误诊为病毒性脑炎的原发性中枢神经系统血管炎1例☆

黄耀忠　黎锦如

误诊为病毒性脑炎的原发性中枢神经系统血管炎1例☆

黄耀忠*黎锦如△

原发性中枢神经系统血管炎 精神障碍 记忆力减退

原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS），又称中枢神经系统肉芽肿式血管炎或孤立性中枢神经系统血管炎是一种少见的血管病。1922年首先由Harbitz［1］对这种疾病进行描述。1959年Cravioto和Fegin［2］从临床及病理进行了研究，并将其作为一种独立疾病报告。随着医学影像学DSA和脑组织活检在临床的广泛应用，本病报道日益增多［3-4］。临床特征以中枢神经系统损害及精神障碍为主要表现。少数患者可伴有脊髓损害。症状复杂多样，极易误诊。我科曾收治1例曾误诊为病毒性脑炎的PACNS予与报告，并结合文献进行讨论。

1　临床资料

患者，男，40岁，因“精神异常20余天”入院，2012年11月初起头晕眼花、伴发作性黑蒙，记忆力减退，忘记说过的话和做过的事，并有发作性意识丧失、跌倒，精神异常，认为有人在他的食物里下毒，脾气暴躁。并出现反复恶心呕吐、言语不流利，四肢乏力。但无发热、无咳嗽、无腹泻。在当地医院检查脑MRI考虑多发性脑梗死，发现右基底节区、右丘脑、右枕叶、右小脑半球及脑干多发异常信号灶，按脑梗死治疗，病情未见改善。于2012年11月27日转我院神经科。既往有3年高血压病史。体查：神清，烦躁，检查不合作，定向力不完全，远近记忆力及计算力均减退、有失读失写现象，爆发性语言，右眼睑轻度下垂，右眼球外展不全，余颅神经检查未见异常。四肢肌力5级减，肌张力正常，腱反射四肢亢进，双掌颏反射阳性，双巴氏征阳性，痛触觉对称存在。右侧肢体共济运动障碍，需扶行。脑膜刺激征阴性。入院后检查血常规、肝肾功能、HIV抗体、梅毒组合、大小便常规均未见异常。ANCA各项指标均为阴性。CRP 5.2（正常值＜3.5），SR 62 mm/h。腰穿检查，CSF压力220 mmH2O，CSF常规生化发现红细胞（+），蛋白质960 mg/L，余项目检查无异常。考虑病毒性脑炎，使用阿昔洛韦、激素及丙种球蛋白等药物治疗2周，头晕记忆力略有好转。但精神症状渐加重，2012年12月19日起烦躁、胡言乱语、有視幻觉，打人，需绑带约束。双眼睑下垂，双眼球外展活动障碍，四肢共济运动不正常，右侧明显。2012年12月28日脑MRI（3.0 T）显示右放射冠、右基底节区、右丘脑背后部、胼胝体圧部、右枕叶、右小脑半球、桥脑多发异常信号灶；部分已软化（图1～3）。头颅MRA显示右颈内海绵窦段、左侧大脑主动脉M1段局部明显变窄，右侧大脑后动脉远端显影不清，双侧大脑中动脉、大脑后动脉纤细、僵直、分支减少，左侧椎动脉显影浅；各脑动脉及主要分支毛糙、呈串珠样改变（图4，5）。提示血管炎并多发性脑梗死。心脏彩超、主动脉、双侧肾动脉血管彩超检查未见异常。经科内讨论及风湿科、放射科会诊，结合ANCA各项指标均为阴性，临床诊断为原发性中枢神经系统血管炎。2013年1月6日起加用环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）0.2 g静脉推注，隔日1次，持续应用。激素改用甲强龙200 mg静滴，每日1次，1周后减量，3周后改口服并渐减量，以奥氮平控制精神症状，奥拉西坦改善智力，阿司匹林、丁苯酞软胶囊治疗血管狭窄、梗死，血栓通改善循环。2013年2月起临床表现渐好转，智力明显改善，精神症状消失，不需约束。但眼睑下垂、右眼球外展障碍及共济运动障碍恢复较慢，仍需扶行。转康复科继续康复锻炼治疗。2013年3月出院，继以美卓乐每日4 mg、CTX 0.2g静脉推注，隔日1次、及抗血小板聚集与改善循环药物治疗。以后每1～2月到我门诊随访复诊。2013年4月改用环磷酰胺50 mg，每日2次；2013年7月减量为50 mg，每日1次，停用美卓乐。病情缓慢改善，目前，仅右眼球外展不全，爆发性语言，左侧肢体共济运动异常，但可独立行走。四肢肌力5级，肌张力正常，血压正常。智力正常。2014年5月头颅MR复查显示病灶缩小，部分已软化。

2　讨论

2.1病因及发病机制 目前病因分类尚不统一，按传统分类，PACNS、感染性血管炎、继发性血管炎和不能分类血管炎统称中枢神经系统血管炎［3-5］。按病变血管大小则可分为小血管炎，中血管和大血管炎。感染性中枢神经系统血管炎和微生物的感染存在直接的关系，致病菌包括病毒、细菌、真菌、梅毒和支原体。继发性中枢神经系统血管炎，为系统性或全身疾病引起所引起，如自身免疫病合并血管炎（结缔组织病）、药物和肿瘤相关的过敏性血管炎。不能分类的中枢神经系统血管炎累及中枢神经系统，如血栓闭塞性血管炎、Moya-Moya综合征［3-5］等。

PACNS是一种特殊类型的血管炎，其病变只局限在中枢神经系统的血管，而没有全身其他部位的血管炎和其他炎症表现，它包括结节性动脉炎、过敏性肉芽肿、TAKAYASU综合征、Wegner肉芽肿等。病因及发病机制尚不完全清楚。病毒或细菌等微生物感染后导致自身免疫的异常可能与发病机制相关［3-5］。

2.2临床表现和诊断 原发性中枢神经系统血管炎可发生于任何年龄，平均发病年龄在40多岁，男性略多。多数呈急性或亚急性起病，临床上缺乏特征性的表现，诊断比较困难［3，5，7-8］。由于血管炎可累及大、中、小动脉，所以临床表现与受累的动脉大小和病变部位相关，最常见的临床症状是头痛及中枢神经系统损害的症状与体征，如各种类型的肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲、抽搐等局灶性脑部损害症状；也可伴发精神症状、人格变化、意识障碍、甚至昏迷等多发性、弥漫性脑损害的症状，少数患者出现脑神经或脊髓损害的表现［3-6］。血管病变的性质多数表现为多发性脑梗死，少数患者可并发多灶性小出血、蛛网膜下腔出血和反应性脑膜炎［4-5］。血管造影和脑立体定位活检有诊断价值［6-8］。MRA也可提供诊断依据［8，10］。脑脊液或正常，或可细胞数增多、蛋白质轻度增高。免疫学及脑外各种血管检查无异常。

分析本例临床特征：男性，40岁，急性起病。首发症状为发作性头晕、视蒙，精神运动性癫痫发作，忘记说过的话和做过的事，并有发作性意识丧失、跌倒和认知功能障碍；精神异常，被害幻想，提示额颞叶病变。失读、失写考虑与胼胝体圧部及其附近颞枕顶组织病变有关。继之并出现爆发性语言，肢体共济运动障碍，不能独立行走；眼睑下垂、外展神经麻痹等脑神经损害说明脑干小脑受累；四肢肌力下降，双侧病理征阳性是锥体束受损。CRP增高，SR快，腰穿压力轻度增高，CSF常规生化示蛋白质轻度增高，外院头颅MRI示右基底节区、右丘脑、右枕叶、右小脑半球及脑干多发异常信号灶，上述表现与病毒性脑炎特点相似，而原发性中枢神经系统血管炎临床少见，临床表现缺乏特异性，与国内病例报告［11-13］比较本例精神症状突出，故早期误诊为病毒性脑炎，按病毒性脑炎治疗后患者临床症状无好转，反而加重，复查头颅MRI（3.0 T）显示右放射冠、右基底节区、右丘脑背后部、胼胝体圧部、右枕叶、右小脑半球、桥脑多发梗死（图1～3）。MRA显示双侧大脑中动脉、大脑后动脉纤细、僵直、分支减少；各脑动脉及主要分支毛糙、呈串珠样改变（图4，5）。综合临床症状和影像学改变，本例临床症状复杂多样，病变广泛；累及中枢神经大中小各级血管，包括双侧前后循环动脉。心脏彩超、主动脉、双侧肾动脉血管彩超检查未见异常。虽然本例缺乏DSA和脑组织活检，但MRA显示动脉呈明显串珠样改变，与DSA显像相似。ANCA各项指标均为阴性。腰穿压力轻度增高，CSF常规生化发现红细胞（+），蛋白质轻度增高，属脑膜轻度炎症反应。基本符合PACNS的临床诊断。

图1　T2WI-FLAIR冠状位；图2 T2WI-FLAIR冠状位；图3 T2WI MRI图1～3显示右放射冠、右基底节区、右丘脑背后部、胼胝体圧部、右枕叶、右小脑半球、桥脑多发梗死

图4　、5 MRA

2.3治疗 PACNS的治疗目前尚无特效疗法，类固醇激素和免疫抑制药治疗可有效改善症状，控制病情发展，在上MRA显示右颈内海绵窦段、左侧大脑主动脉M1段局部明显变窄，右侧大脑后动脉远端显影不清，双侧大脑中动脉、大脑后动脉纤细、僵直、分支减少。图5显示左侧椎动脉显影浅；各脑动脉及主要分支毛糙、呈串珠样改变。提示血管炎并多发性脑梗死述两种药物使用之前，本病病死率相当高，可达90%以上，若单独应用类固醇激素治疗，其病死率较不治疗者降低了约50%，如应用类固醇激素和免疫抑制药联合治疗，则其病死率降低至10%以下［7］。因此，早期诊断与早期治疗对PACNS的预后非常重要。本例在发病早期仅用类固醇激素加丙种球蛋白治疗，症状虽有减轻，但不久又反复加重，联合使用CTX后症状才逐渐控制、平稳好转。另外，控制精神症状和癫痫发作，常规使用丙种球蛋白、B族维生素、脑梗死治疗用药对病情恢复也很有帮助。1年半随访观察，临床症状体征明显减轻，头颅MR复查结果病灶缩小。提示激素和CTX有确实疗效。

3　小结

PACNS是一种少见的特殊类型的血管炎，病因及发病机制尚不完全清楚，病变可累及脑内小、中、大血管，而以小动脉炎多见。临床症状复杂多变，早期容易误诊。本例神经、精神系统症状复杂，尤其是早期精神症状突出，幻觉明显，且伴有认知功能障碍、精神运动性发作，脑脊液压力及蛋白质轻度增高，糖、氯化物正常，早期曾以病毒性脑炎施于治疗，效果欠佳。PACNS的常规方法是激素联合CTX［6-7，9］，持续稳定有效，缓解病情，改善预后。本例早期单用激素治疗效果不好，联合CTX后2周起效，维持治疗方逐步稳定好转。提示早期诊断与早期激素联合CTX治疗对PACNS的病情与预后非常重要。本例高分辨率MRA（3.0 T）显示病变动脉影像清晰，可考虑作为本病影像学诊断依据。

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2014-07-01）

A

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.013

*广东省惠州市中信惠州医院神经科（惠州516000）

△中山大学附属第一医院神经科