肯尼迪病临床特征与CAG重复序列数目关系分析☆

何炳接何若洁石磊叶城辉戴佳颖梁银杏卢锡林姚晓黎

肯尼迪病临床特征与CAG重复序列数目关系分析☆

何炳接*何若洁△石磊△叶城辉△戴佳颖△梁银杏△卢锡林△姚晓黎△

目的分析35例肯尼迪病（Kennedy disease，KD）患者的临床特征及与CAG重复序列数目的关系，加强对KD的认识，避免误诊及延误诊断。方法收集基因确诊的35例肯尼迪病患者的临床资料，包括临床症状和体征，血生化及性激素水平，肌电图，CAG拷贝数，肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）评分量表等并进行系统分析。结果 KD患者均为成年发病，平均（40.77±8.57）岁，42.9%有家族史，确诊病程平均（8.32± 4.17）年，临床上表现为延髓和脊髓肌肉的萎缩和无力，伴有肢体震颤、口周肌肉跳动，部分可有内分泌功能及代谢紊乱。肌酸激酶、甘油三酯、低密度脂蛋白、卵泡刺激素、泌乳素均明显升高，较健康均值有统计学意义（P值分别为：0.000，0.018，0.000，0.000，0.003）；CAG重复序列数目与发病年龄呈负相关（r=-0.549，P=0.001），与病情严重程度（ALS评分）无关（r=0.001，P=0.998）；ALS评分与病程呈负相关（r=-0.540，P=0.001）。结论国内外KD患者的临床表型略有差别但临床特征基本一致，CAG重复序列数目决定患者发病年龄，但与病情轻重无关；病情严重程度与病程长短有关。

肯尼迪病临床特点三核苷酸重复扩增

肯尼迪病（Kennedy disease，KD），又称脊髓延髓肌萎缩症（spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA），是一种成年发病的X连锁隐性遗传性神经系统变性疾病，诊断有赖于雄性激素受体（androgen receptor，AR）基因CAG重复序列的测定［1］。该病于1968年首先由Kennedy报告［2］。1991年La Spada等［3］首先报告了该病的基因缺陷，其致病基因定位于Xq11-12，是由于AR基因1号外显子CAG序列重复突变所致。国外对该病报道较多、研究较深入系统，但由于种族、基因的差异，国内患者在临床表型上与国外不尽相同，且国内报道均为小样本，缺乏大样本的系统研究，KD被误诊及延迟诊断现象依然十分普遍，本文对35例经基因检测确诊的KD进行深入的分析，探讨KD的临床特征及与CAG重复序列数目的关系。

1　资料与方法

1.1研究对象 收集2008年1月至2014年4月在中山大学附属第一医院住院或者门诊治疗、经基因确诊的KD患者，发现44例，分属35个家系。其中资料齐全患者35例。入组标准：①所有患者均经基因检测符合2011年欧洲神经病学联盟（EFNS）指南诊断标准［4］；②肌酶、血脂、性激素水平及ALSFRS-R评分为首次确诊的结果；③对同属一家系患者选取一例；④已申请伦理委员会同意，患者签署知情同意书。排除标准：①疑诊为KD，但经基因检测排除为KD；②临床资料不齐全；③患者不合作或者不能联系。

1.2研究方法 详细记录患者的起病年龄、确诊年龄、病程时间、家族史、婚育史、性功能，临床症状、体征，肌酸激酶（creatine kinase，CK）、胆固醇（cholesterol，CHOL）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、卵泡刺激素（follicle estrogen，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、泌乳素（prolactin，PRL）、肌电图、AR基因外显子1的CAG重复数（应用荧光标记引物检测AR基因的重复片段）。对所有患者进行ALS（进行肌萎缩侧索硬化）评分量表评分（ALSFRS-R:修订版的肌萎缩侧索硬化症功能评分量表，共12项，满分48分），以评价其病情严重程度（分数越低，病情越重）。分析CAG重复序列与发病年龄、病情严重程度及其他临床表现的关系。另外到体检科随机抽取35例年龄相当的健康人群并记录血脂、肌酶、性激素等指标的均值作为对照组。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0进行数据描述及相关性检验。定量资料采用独立样本t检验或Kruskal-Wallis秩和检验，定性资料用Chi-Square卡方检验，相关关系用Pearson或Spearman等级相关。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1一般临床资料 35例KD患者均为男性，起病年龄27～58岁，平均（40.77±8.57）岁；病程1～20年，平均（8.32±4.17）年，15例（42.9%）有家族史。

2.2临床特征 首发症状以肢体无力为主，其中四肢无力者15例（42.9%），肢体震颤5例（14.3%），双下肢无力4例（11.4%），双上肢、单上肢无力各3例（8.6%），单下肢无力、四肢肌肉跳动各2例（5.7%），肌酶升高1例（2.9%）。体格检查发现体征以下运动神经元损害为主，包括舌肌及肢体的肌肉萎缩、纤颤，腱反射减低或消失，其中所有患者均有舌肌萎缩及纤颤，28例（80%）有口周肌肉跳动，30例（85.7%）患者有不同程度的肢体无力（肌力多介于4～5级，仅1例为2级，6例为3级），9例（25.7%）有肢体震颤，2例（5.7%）患者引出病理征（排除其他疾病所致的锥体束损害），17例（48.6%）有构音障碍，7例（20%）有饮水呛咳或者吞咽困难，29例（82.9%）患者有不同程度的肌肉萎缩，14例（39.3%）有乳房增大和性功能下降，4例（11.4%）有不育症，所有患者均没有感觉障碍。有4例患者考虑为下运动神元病（进行性肌萎缩、脊髓性肌萎缩），1～4年后经基因确诊为KD。

2.3肌酸激酶、血脂、性激素水平（见表1）在35例KD患者中，33例（94.3%）CK均升高，22例（62.9%）TG升高，6例（17.1%）LDL升高，17例（48.6%）FSH升高，11例（31.4%）PRL升高，与本研究中健康者均值水平比较具有统计学意义（均P＜0.05）。CHOL、LH的水平与健康者水平比较无统计学意义（均P＞0.05）。CK与肌力的改变无相关性（近端rs=0.172，P=0.324；远端rs=0.194，P=0.263）。

表1　35例KD患者与对照组的肌酸激酶、血脂、性激素水平比较

2.4肌电图 所有患者均有广泛前角细胞损害，感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅及传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）波幅均降低。

2.5CAG重复序列数目 39～57次，平均（47.74± 4.280）次；CAG重复序列数目与发病年龄呈负相关（r=-0.549，P=0.001）（见图1），与病情严重程度（ALS评分）无关（r=0.001，P=0.998）。

图1　CAG重复序列数目与发病年龄的Pearson相关分析

2.6ALS评分（满分48分，分数越低病情越重）平均（37.91±2.954）分，最低29分，最高44分。ALS评分与病程长短呈负相关（r=-0.540，P=0.001）（见图2）；与胆固醇（r=-0.249，P=0.149）、甘油三酯（r=-0.310，P=0.070）、肌酸激酶（r=0.093，P=0.593）无关。

图2　KD患者ALS评分（病情严重程度）与病程长短的Pearson相关分析

3　讨论

KD发病者皆为男性，女性携带者一般无临床症状，女性纯合子临床表现也很轻微［5］。随着基因检测手段的运用，近十年我国有数十例KD报告，自2008年1月至今，我们已发现了44例基因检测确诊的KD患者，分属于35个家系，说明KD在国内并不少见，但从发病到确诊的时间平均为8.32年，对比国外基因确诊需要5.9年［5］明显延迟，说明我国仍存在对KD患者诊断不及时的问题，需加深对KD的认识。本组病例临床上具有以下特点：患者平均发病年龄40.77岁，较鲁明［6］报道的平均年龄（47.9岁）早，原因考虑国人对KD认识的进一步加深及基因诊断在KD诊断的运用。所有患者均为男性，进展缓慢，主要表现为延髓和脊髓下运动神经元受累症状：如肢体近端对称或者不对称无力，伴肌肉及舌肌萎缩、震颤，伴口周肌肉跳动，可有吞咽困难、构音障碍，部分伴有肢体震颤，部分伴有乳房女性化及性功能障碍，腱反射减低或消失，这与国内外报告相似［7-9］。但不同的是有2例（5.7%）患者有锥体束征，而且国外也有文献报告证实存在上运动神经元损害［10］及杨继党［11］陈江瑛［9］研究的病例中也有患者有病理征出现的报告，这表明KD患者可能存在上运动神经元损伤。首发症状以肢体乏力为主，在韩国及台湾的患者中上肢震颤是最常见的首发症状［12-13］，引起此表现差别的原因有待进一步的研究探讨。部分患者出现乳房女性化及性功能障碍，血脂异常（22例（62.9%）TG升高，6例（17.1%）LDL升高，与健康组均值相比P均＜0.05，差异有统计学意义，考虑由于CAG重复数目增多引起AR蛋白中多聚谷氨酰胺链的延长，使AR蛋白成为具有毒性的蛋白，而AR蛋白不仅在脊髓和脑干运动神经元表达，还在初级和次级生殖器官、非生殖器官和骨骼肌表达［14］。

本研究病例中33例（92.9%）CK均升高，是健康者均值的10.3倍，与该院体检科健康者均值水平比较具有统计学意义（P=0.000），引起肌酶升高的原因有学者认为是失神经支配引起肌肉萎缩导致肌纤维再生障碍［15］，也有学者认为是是肌纤维轻微破坏所致［16］，但与肌力改变及病情严重程度无相关性。

研究组中所有患者均无主观上的感觉障碍，但肌电图提示均有广泛前角细胞损害，感觉神经动作电位（SNAP）波幅及传导速度（SCV）波幅均降低，这与鲁明等［17］报道基本一致，也进一步支持感觉神经SNAP波幅降低是KD的普遍表现。

正常人CAG重复序列数为11～36次，而肯尼迪病患者平均为46次，最少为40次，既往文献把CAG拷贝次数大于40作为确诊标准［18］，2011年欧洲神经病学联盟（EFNS）指南进行了修正，指出患者CAG拷贝次数≥35时诊断KD成立［19］。本研究组中有1例KD患者最小CAG拷贝数为39次，国内目前仅有1例拷贝数小于40的报告［20］，重复序列数目在39～57次，平均47.74次，我们发现CAG重复序列数目与发病年龄呈负相关（r=-0.549，P= 0.001），这跟目前的报导一致［7，21-22］；但与病情严重程度（ALS评分）（r=0.001，P=0.998）及病情长短（r=-0.311，P=0.069）无关，这点与国外文献报告有不同［23］。但我们的样本量较小，有待扩大样本量进一步深入、系统的研究。

患者ALS评分与病程呈负相关，表明评分越低，病程越长，也就是说病情越重，病程越长；ALS平均37.91分、病程平均8.32年，这表明运动功能受损相对轻，且是逐渐缓慢进展的。

总之KD患者临床上主要表现为延髓和脊髓肌肉的萎缩和无力，伴有肢体震颤，部分可有内分泌功能及代谢紊乱，肌电图呈神经源性改变，在临床表型上跟国外文献报告略有不同，确诊有赖AR基因CAG拷贝数的测定。目前国内报告的KD患者从首次出现症状到基因确诊的时间依然较长，较国外文献报导确诊时间明显延长，因此提高对KD的认识依然十分重要，对于出现肢体无力伴萎缩、不明原因的肌酶升高、难以解释的肢体震颤抖动、下运动神经元病等症状时早期进行基因的检查是必要的。只有正确诊断，深入了解疾病的特点及相互之间的关系才能为我们的治疗奠定坚实的理论基础。

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The clinical features of Kennedy disease and the correlation between clinical features and length of CAG re-peats.

HE Bingjie，HE Ruojie，SHI Lei，YE Chenghui，DAI Jiaying，LIANG Yinxing，LU Xilin，YAO Xiaoli.People's hospital of medical Shilou Panyu，Guangzhou 511447，China.Tel:020-84842519.

Objective To analyze the clinical features of 35 cases of Kennedy's disease and the correlation between clinical features and CAG repeat size to strengthen the understanding of KD and to avoid misdiagnosis and delayed diagnosis.Methods Clinical data，including clinical signs and symptoms，serum lipid，serum sex hormone level，electromyography，the number of CAGs and（amyotrophic lateral sclerosis muscular atrophy，ALS）rating scale were collected from 35 patients genetically diagnosed of Kennedy disease and proceed system analysis.Results Patients with KD were adult onset with the average age of（40.77±8.57）years and the average confirmed course were（8.32±4.17）years. Forty-two point nine percent of the patients had family history.Clinical features included medulla oblongata and spinal muscular atrophy and weakness，limbs tremor，perioral muscles twitch and endocrine function and metabolic disorders in some cases.Creatine kinase，triglyceride，low density lipoprotein，follicle estrogen and prolactin were significantly increased compared to healthy adults（P：0.000，0.018，0.000，0.000，0.003）.The number of CAG repeat was negatively correlated with the onset age（r=-0.549，P=0.001）but not associated with the illness severity（ALS rating scale）（r=0.001，P=0.998）.ALS score was negatively correlated with course of disease（r=-0.540，P=0.001）.Conclusions Chinese KD pa-tients share similar clinical phenotypes with those of other races but exhibit slightly different clinical characteristics.The length of the CAG repeat influences age at onset but not the severity of disease.Severity of disease is related to the course of disease.

Kennedy disease Clinical features Trinucleotide repeat expansion

R741

A

2015-07-28）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.007

☆ 国家自然青年科学基金，广东省自然科学基金，广东省科技计划项目（编号81100936，s2011010004860，2013B021800274）

*广州市番禺区石楼人民医院内科（广州510000）

△中山大学附属第一医院神经科