伴轻度认知障碍的正常眼压性青光眼多导睡眠图分析

刘洁琼王丽平沈扬　冬雪川张纯古雅兰杜晨宋昱

伴轻度认知障碍的正常眼压性青光眼多导睡眠图分析

刘洁琼*△王丽平*沈扬*冬雪川**张纯**古雅兰***杜晨***宋昱***

目的 探讨伴轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者多导睡眠图的特点。方法 本研究对35例经北京大学第三医院眼科确诊为NTG的患者，均进行神经心理量表测评、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh slrrp quality index，PSQI）和多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查，其中伴MCI者16例（伴MCI组），不伴MCI者19例（不伴MCI组）。结果 PSQI显示伴MCI组中有睡眠障碍者占43.8%（7/16例），其PSQI总分高于不伴MCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。不伴MCI组患者睡眠效率正常，且优于伴MCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PSG显示伴MCI组患者87.5%（14/16）存在PSG睡眠结构紊乱。伴MCI组较不伴MCI组NREM期N3期睡眠时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 伴MCI组NTG患者更易出现睡眠障碍，睡眠结构紊乱、尤其是NREM期N3期睡眠时间的缩短与NTG患者认知功能下降有关。

正常眼压性青光眼 轻度认知障碍 阿尔茨海默病 多导睡眠图

正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）是原发性开角型青光眼的一个重要亚型，是指未经任何降眼压药物治疗的情况下，24 h眼压均不超过21 mmHg，且具有青光眼特征性的视盘损害、视网膜神经纤维层变薄及相应的视野受损，房角结构正常并完全开放，排除可能引起上述病变的其他眼部和全身疾患的青光眼［1］。与高眼压性青光眼相比，NTG起病隐匿，早期症状轻微，患者往往在不知不觉中丧失视力，给人类造成更大的危害。

目前越来越多的研究显示，原发性开角型青光眼与阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）在病理改变和发病机制等方面有很多相似之处，可能存在密切的关系［2-3］。轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常和痴呆之间的一种认知缺损状态，被认为是AD的前期阶段。我们以往的研究在国内首次发现NTG患者认知功能损害的发生率为65.9%［4］，且NTG患者存在不同程度的睡眠结构紊乱［5］。本文对伴MCI的NTG患者的多导睡眠图特点进行分析总结。

1　资料与方法

1.1研究对象 收集2011年6月至2015年5月在北京大学第三医院眼科门诊就诊的NTG患者为研究对象，均符合中华医学会眼科学分会NTG诊断标准［6］，同时，矫正视力达0.6（或4.8）（标准对数视力表）以上，共入组35例患者。其中男17例，女18例，年龄31～80岁，平均年龄（62.60±13.37）岁。排除标准：排除已有精神科疾病或其他影响情绪的心身疾病，睡眠呼吸暂停综合征，严重的心、肝、肺、肾、脑等疾病。

1.2分组 按是否伴有MCI分为两组，伴MCI的NTG组为伴MCI组（16例），不伴MCI的NTG组为不伴MCI组（19例）。伴MCI组中MCI的诊断参考Petersen诊断标准［7］：①有记忆减退主诉，至少6个月；②有记忆减退的客观证据，表现为听觉词语记忆测验的延迟回忆成绩低于年龄、文化相匹配的常模1.5个标准差；③临床痴呆量表（clinical dementia rating，CDR）评分为0.5，简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）≥24分；④日常活动能力正常，日常生活活动量表（activities of daily living，ADL）≤26分；⑤不符合痴呆诊断标准；⑥排除可引起脑功能障碍的神经系统疾病和严重内科疾病，排除精神病史，排除脑外伤史，排除特殊药物服用史等。不伴MCI组中不伴MCI组符合：认知功能正常，蒙特利尔认知评估量表（the Montreal cognitive assessment，MoCA）≥26分，CDR为0，日常活动能力正常，ADL≤26分。

1.3研究方法

1.3.1一般情况 对所有受试者的一般情况进行详细记录详，包括患者年龄、性别、职业、既往病史、吸烟饮酒情况、用药史、体重指数（body mass index，BMI）、发病时间、睡眠情况及相关家族史等。

1.3.2神经心理检查 由经过训练的医师对入组患者应用MMSE、ADL、CDR、MoCA、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）完成相关测评。

1.3.3睡眠分析 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh slrrp quality index，PSQI）：临床上用于对睡眠质量评价最常用的量表。其由18个自评和5个他评条目组成，其中参与记分的18个自评条目组成7个睡眠因子（睡眠质量、人睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能），每个因子按0～3分等级计分，累积各因子得分成PSQI总分。总分范围为0～21分，得分越高，显示睡眠质量越差。以PSQI得分＜8、≥8划分为“无睡眠障碍”和“有睡眠障碍”。

多导睡眠仪（polysomnography，PSG）：采用澳大利亚Compumedic Siesta生产的PSG对患者睡眠进行监测，监测时间＞7 h。检查前24 h不能服用镇静药物和饮酒、饮茶等，于耳鼻喉科睡眠呼吸监测室进行。主要的睡眠测定和分析指标：①总记录时间（mon-rapide eye movement，TRT）：自入睡（出现N1期起）至次日晨起睡眠结束；②睡眠潜伏期：自关灯到N1期出现的时间；③总睡眠时间：入睡至最后醒来的时间减去中途觉醒时间；④觉醒时间：记录时间内醒来的时间之和；⑤非快速眼动期时间：为N1期、N2期、N3期之和；⑥快速眼动睡眠（rapid eye movement，REM）潜伏期：自入睡开始至REM期首次出现的时间；⑦睡眠效率：为总睡眠时间（NREM+REM）与躺在床上的总记录时间之比；⑧REM时间（RT）：快速动眼期持续的时间；⑨REM睡眠占整个睡眠的百分比：RT%；⑩NREM睡眠各阶段占整个睡眠的百分比：N1%、N2%、N3%。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0对数据进行统计分析。四格表用χ2检验，计量资料以（±s）表示，方差齐性及两组比较用t检验，不满足正态分布，两组间计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1一般资料 伴MCI的伴MCI组（16例）与不伴MCI的不伴MCI组（19例）的一般资料比较发现，经卡方检验，两组在性别、年龄、文化程度、青光眼病史、吸烟、饮酒、睡眠障碍主诉、失眠家族史、打鼾和抑郁、焦虑状态方面比较均显示差异无统计学意义（P＞0.05），经独立样本t检验发现两组的BMI值差异无统计学意义（P＞0.05），而两组的Mo-CA评分差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2伴MCI组与不伴MCI组的PSQI评分 本研究中所有NTG患者共35例，其中有睡眠障碍者（PSQI评分≥8分）占28.6%（10/35）。伴MCI组中有睡眠障碍者占伴MCI组患者总数的43.8%（7/ 16），不伴MCI组中有睡眠障碍者占不伴MCI组患者总数的15.8%（3/19），伴MCI组PSQI总分高于不伴MCI组，睡眠质量更差，差异有统计学意义（P＜0.05）。不伴MCI组患者睡眠效率正常，且优于伴MCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组在睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍、催眠药应用和日间功能障碍方面差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

2.3伴MCI组与不伴MCI组PSG特征分析 所有35例NTG患者中，有85.7%（30/35）存在PSG睡眠结构紊乱，其中伴MCI组患者87.5%（14/16）存在PSG睡眠结构紊乱，而不伴MCI组为84.2%（16/ 19）。伴MCI组与不伴MCI组相比，NREM期S4期睡眠时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组在总睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期、REM睡眠等方面差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

3　讨论

NTG是临床上常见的一种不可逆性致盲性眼病，发病机制不明，临床上主要有缺血学说、单纯机械损害学说、氧化应激学说、免疫学说、遗传学说，以及近来提出的跨筛板压力差学说等［8-10］，但这些学说均不能解释全部的临床问题。AD是以进行性智能减退为特征的中枢神经系统变性病，表现为全面的认知功能减退，直至完全性缄默、死亡。MCI是Flicker［11］于1991年首先提出，是公认的AD的前期阶段，每年约有10%～15%的MCI患者发展为AD，比健康老年人痴呆的发生率高10倍。

近年来，越来越多的研究发现青光眼和AD在流行病学、组织病理学等方面有许多相似之处。Bayer［12］的一项研究显示，AD患者中原发性开角型青光眼的患病率为25.9%，而正常人群中则为5.2%。Hinton等［13］于20余年前对10例AD患者进行尸体解剖发现，其中8例患者存在广泛的视神经轴突变性；对4例AD患者的视网膜行组织学研究发现，其中3例患者存在神经纤维层厚度变薄和神经节细胞数量减少等类似青光眼的眼底改变。Bizrah等［14］研究发现青光眼和AD患者均存在视盘的退行性改变，如视网膜神经纤维层变薄、视网膜神经节细胞数量的减少、视神经损害和跨突触变性，且AD患者的青光眼性损害，可在没有引发高眼压的情况下出现。局部脑血流灌注不足是AD的特征性表现之一，Sugiyama等［15］对31例NTG患者行SPECT检查发现，7例患者表现为类似AD的脑灌注改变，NTG患者局部脑血流减少，而正常对照组中未发现AD样改变；此外，有AD样改变的NTG患者较无AD样改变的NTG患者视野缺损更严重。

表1　伴MCI组与不伴MCI组一般资料的比较

表2　伴MCI组与不伴MCI组PSQI评分的比较［中位数（四分位数间距）/（±s）］

表2　伴MCI组与不伴MCI组PSQI评分的比较［中位数（四分位数间距）/（±s）］

1）为t值，非正态资料以中位数（四分位数间距）表示，使用Mann-Whitney U检验，正态资料以（±s）表示，使用t检验

组别伴MCI组不伴MCI组Z值（t值）P值n 16 19睡眠质量1（0.75）1（0）-1.182 0.237入睡时间1（2.00）0（1.00）-1.246 0.125睡眠时间1（1.75）1（1.00）-1.172 0.241睡眠效率1（1.75）0（0）-2.975 0.003睡眠障碍1（0.75）1（0）-0.625 0.532催眠药应用0（0）0（0）-1.564 0.118日间功能障碍1（1.75）1（2.00）-0.017 0.986总分7.44±3.52 5.00±2.00 2.2121）0.034

表3　伴MCI组与不伴MCI组PSG特征分析

我们以往的研究［4］发现NTG患者中认知功能损害发生率为65.9%，其中男性为73.1%，女性为53.3%，以记忆功能下降程度最为显著，其次是执行功能和语言功能，这与遗忘型MCI患者的认知障碍特点类似。因此，我们推测NTG和AD、MCI可能存在类似的发病机制，青光眼可能是AD和MCI的眼部表现，两者可能同为一种中枢神经系统变性病在不同部位的表现。

本研究首次通过PSQI、PSG检查，对伴和不伴MCI的NTG患者的睡眠指标进行了主、客观评价，结果发现：①PSQI研究显示所有NTG患者中有睡眠障碍者占28.6%，其中伴MCI组中有睡眠障碍者占43.8%，不伴MCI组中有睡眠障碍者占15.8%，伴MCI组PSQI总分高于不伴MCI组，差异有统计学意义，与以往文献报道［16］显示AD患者睡眠障碍发生率较高的结果相符。不伴MCI组患者睡眠效率正常，且优于伴MCI组，差异有统计学意义，表明两组的主观睡眠状况评价是有区别的，不伴MCI组优于伴MCI组，提示睡眠质量差和睡眠效率低可影响患者的认知功能，加速MCI的发生。②PSG研究显示，所有NTG患者中，有85.7%存在PSG睡眠结构紊乱，其中伴MCI组患者为87.5%，而不伴MCI组为84.2%，NTG患者存在明显的睡眠障碍，与PSQI相比结果存在差异，这说明PSG较PSQI更敏感，能发现临床上难以发现、症状轻微的睡眠障碍患者，与我们以往的研究［5］结果相符。③Westerberg等［17］研究显示慢波睡眠与海马相关的记忆能力的维持有关。Peigneux等［18］的PET研究发现，人在空间记忆学习后的慢波睡眠期出现了海马的再次活化。Rasch等［19］的功能磁共振研究显示，慢波睡眠期海马的激活有利于与海马相关的记忆保留，而REM期和清醒期则与记忆无关。本研究中伴MCI组与不伴MCI组相比，NREM期N3期睡眠（慢波睡眠）时间明显缩短，提示认知功能下降与N3期睡眠时间缩短有关，这与以上国外的研究结果相符。

本研究尚存在着一些不足，如为横断面研究、样本量不大、缺乏正常对照组等，需要进一步增加样本量、正常对照组和随访研究。本研究通过对伴和不伴MCI的NTG患者的睡眠指标的初步研究，发现NTG患者存在明显的睡眠障碍，PSG较PSQI能更早发现临床上难以发现的睡眠障碍患者，认知功能下降与NREM期N3期睡眠时间缩短有关。因此，增加NREM期N3期睡眠时间可能改善认知功能，这也许可为MCI的治疗提供线索，对临床具有一定的指导意义。

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Analysis of polysomnography of normal tension glaucoma patients with mild cognitive impairment.

LIUJieqiong，WANG Liping，SHEN Yang，DONG Xuechuan，ZHANG Chun，GU Yalan，DU Chen，SONG Yu.Department of Neurology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China.Tel:010-82268236.

Objective To assess the characteristic of normal tension glaucoma（NTG）patients with mild cognitive impairment（MCI）.Methods This study included twenty-six cases of normal tension glaucoma patients who were diagnosed at ophthalmology department of Peking University Third Hospital.All the participants were examined by using the scales of Montreal Cognitive Assessment（MoCA），mini-mental state examination（MMSE），clinical dementia rating（CDR），activities of daily living（ADL），Hamilton anxiety scale（HAMA），Hamilton depression scale（HAMD），Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）and polysomnography（PSG）.The patients were then divided into Group with MCI（16 cases）and Group without MCI（19 cases）.Results There was no difference between the two groups in gender，age，education，depression，anxiety and body mass index（BMI）（P＞0.05），but significant difference in MoCA scores（P＜0.05）. The incidence rate of sleep disorder of PSQI in was 28.6%（10/35 patients）of total NTG patients，43.8%（7/16 patients）in Group with MCI，and 15.8%（3/19 patients）in Group without MCI，respectively.The PSQI score was higher in Group with MCI than in Group without MCI（P＜0.05）.Sleep efficiency was higher in Group without MCI than in Groupwith MCI（P＜0.05），but no difference was found between the two groups in six other indexes of PSQI（P＞0.05）.The incidence rate of sleep structure disorder of PSG in all the NTG patients was 85.7%（30/35 patients），87.5%（14/16 patients）in Group with MCI，and 84.2%（16/19 patients）in Group without MCI.Sleep time of NREM-N3 was significantly shorter in Group with MCI than in Group without MCI（P＜0.05），but no difference was found between those groups in total sleep time，sleep efficiency，sleep latency and REM time（P＞0.05）.Conclusion NTG patients with mild cognitive impairment are more prone to sleep disorders，especially sleep structure disturbance and short NREM-N3 time may affect cognitive function.

Normal tension glaucoma Mild cognitive impairment Alzheimer disease Polysomnography

R749.1

A

2015-01-13）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.005

*北京大学第三医院神经内科（北京100191）

△河北省沧州市中心医院神经内三科

**北京大学第三医院眼科

***北京大学第三医院耳鼻喉科