颅内大型、巨大型动脉瘤血管内治疗长期血管造影随访☆

翟志朋　买买提力·艾沙　王凯　李峰　卡合尔曼·卡德尔　张晓杰　成晓江

颅内大型、巨大型动脉瘤血管内治疗长期血管造影随访☆

翟志朋*买买提力·艾沙*王凯*李峰△卡合尔曼·卡德尔*张晓杰*成晓江*

目的 探讨血管内治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的疗效和长期血管造影随访结果。方法 回顾性分析72例颅内大型或巨大型动脉瘤血管内治疗患者的临床资料，其中单纯弹簧圈栓塞30例，支架辅助弹簧圈栓塞14例，覆膜支架治疗15例，载瘤动脉闭塞术13例。结果 单纯弹簧圈完全栓塞10例，支架辅助弹簧圈完全栓塞7例，覆膜支架11例，载瘤动脉闭塞13例，总术后即刻完全栓塞率达到56.9%；单纯弹簧圈近完全栓塞17例，支架辅助弹簧圈近完全栓塞6例，覆膜支架4例，总术后即刻近完全栓塞率37.5%；单纯弹簧圈不完全栓塞3例，支架辅助弹簧圈不完全栓塞1例，总术后即刻不完全栓塞率5.6%。随访6～72个月，平均随访24.2个月，所有患者无再出血。围手术期总的并发症率为9.7%，无死亡病例。不同血管内治疗方法对动脉瘤复发率的比较发现，单纯弹簧圈栓塞治疗比其他治疗方法治疗动脉瘤患者复发率高。总的复发率是23.6%。再次用血管内成功治疗14例复发动脉瘤。结论 血管内介入治疗颅内大型或巨大型动脉瘤安全有效，远期复发率较高，应加强随访观察。根据动脉瘤部位及形态特点，合理采用相应的血管内介入治疗可有助于提高临床治疗效果，降低复发率。

动脉瘤 大型或巨大型 血管内治疗 长期血管造影随访 覆膜支架

颅内大型或巨大型动脉瘤通常表现为蛛网膜下腔出血、血栓栓塞和（或）产生占位效应。一项研究报道［1］直径在10～24mm动脉瘤破裂出血率为4.37%，直径大于24mm的破裂出血率为33.4%，伴有较高的致死率、致残率，通常需要干预治疗。显微手术治疗大型或巨大型动脉瘤的风险很高［2］，随着介入技术及材料的发展，血管内介入治疗正逐渐成为此类动脉瘤的重要治疗手段。血管内栓塞对于中小动脉瘤（＜10mm）来说安全有效，然而在处理大型或巨大型动脉瘤中的作用还存在争议。本研究对我院血管内治疗的颅内大型或巨大型动脉瘤的疗效和长期随访结果进行分析。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我科2008年9月至2014年9月间经DSA明确诊断并经血管内介入治疗，且治疗后获得脑血管造影随访的72例颅内大型（10mm≤最大径＜25mm）或巨大型（最大径≥25mm）动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：①DSA影像资料确诊为大型或巨大型动脉瘤；②同一医生诊断及治疗；③有完整临床随访资料；④单发动脉瘤。排除标准：①临床随访资料不完整；②多发动脉瘤。其中男29例，女43例，年龄36～92岁，中位数年龄54.5岁。临床表现：蛛网膜下腔出血28例（20例大型动脉瘤，8例巨大型动脉瘤），前循环18例，后循环10例；15例有高血压病史，主要症状为突发头痛、恶心、呕吐、失语、偏瘫、癫痫、意识障碍等。未破裂动脉瘤44例，其中表现为中长期头痛11例，单纯动眼神经麻痹10例，癫痫1例，TIA症状8例，体检发现14例。

1.2影像学资料 动脉瘤直径11～29mm，平均（20.5±5.5）mm，有42个动脉瘤直径10～25mm，30个动脉瘤的直径≥25mm。将瘤颈＞4mm或体颈比＜2mm定义为宽颈动脉瘤，有51（71%）个是宽颈动脉瘤，21（29%）个是窄颈动脉瘤。前循环67例，后循环5例。见表1、2。

1.3治疗方法 手术在全身麻醉及肝素化下进行。接受单纯弹簧圈栓塞30例，支架辅助弹簧圈栓塞14例，覆膜支架治疗15例，载瘤动脉闭塞术13例（表1）。放置支架的患者，在治疗前3～5d予以口服氯吡格雷75mg/d及阿司匹林肠溶缓释片325mg/d，术后3d皮下注射低分子肝素钙，氯吡格雷75mg/d及阿司匹林肠溶缓释片325mg/d口服1个月，阿司匹林肠溶缓释片口服1年。13例行载瘤动脉闭塞的患者均在局麻下全身肝素化行至少30min的载瘤动脉球囊闭塞试验（ballon occlusion test，BOT），材料选用Balt公司的乳胶球囊。不同血管内技术和材料的适应证：窄颈动脉瘤一般使用单纯弹簧圈栓塞，宽颈动脉瘤用支架（SolitaireAB支架）辅助弹簧圈栓塞。对于不能使用支架辅助弹簧圈栓塞的宽颈动脉瘤，我院前期使用载瘤动脉闭塞术或冠脉支架辅助弹簧圈治疗，2006年当Willis覆膜支架应用于临床后，我科于2013年开始使用。而球囊辅助弹簧圈栓塞在本研究里没有使用。

1.4DSA评估 所有患者的DSA影像学评估由2位神经外科主任医师及1位神经影像医师共同进行，并依据改良Raymond分级量表［3］将栓塞后的即刻影像结果分为：①完全栓塞，动脉瘤内无造影剂充盈；②近完全栓塞，动脉瘤仅瘤颈有造影剂部分滞留；③不完全栓塞，除动脉瘤瘤颈外动脉瘤囊内亦有造影剂滞留。血管造影随访结果与术后即刻栓塞影像结果进行比较，分为四类［3］：①治愈，不论即刻栓塞结果如何而造影复查时未见显影的动脉瘤；②改善，即刻栓塞结果为近完全或不完全栓塞，复查时瘤颈或瘤体显影较前减少，但仍显影的动脉瘤；③稳定，即刻栓塞结果为近完全或不完全栓塞，复查时瘤颈或瘤体显影较前无明显变化的动脉瘤；④复发，不论即刻栓塞结果如何而复查时动脉瘤显影较前增加的动脉瘤。血管痉挛的判定标准：DSA检查发现痉挛血管壁不光滑，管径比正常时明显地狭窄。Otawara等［4］提出血管缩小60%为轻中度痉挛，＞60%为重度痉挛。动脉夹层判断标准：DSA诊断发现直接征象，包括双腔征、静脉期造影剂滞留、漂浮的动脉内膜瓣；间接征象包括鼠尾征、线样征、火焰状闭塞、串珠样狭窄、不规则狭窄、动脉瘤或假性动脉。

1.5随访方法及并发症 患者分别在术后3、6、12个月进行随访，3个月行磁共振血管成像（magnetic resonance angiographically，MRA）检查，6个月复查DSA，此后每年随访1次DSA。手术并发症主要是指造影和栓塞过程中动脉瘤破裂在出血；脑血管痉挛；动脉夹层；血栓形成与脑梗塞；穿刺部位局部血肿等相关的各种神经缺血性、出血性及其他相关并发症。

1.6统计学方法 采用Excel建立数据库，SPSS19.0进行分析。计量资料如符合正态分布采用“±s”表示，计数资料的统计描述采用频数或百分数表示。

2　结果

2.1术后即刻影像学结果 接受单纯弹簧圈栓塞治疗30例（前循环27例，后循环3例），支架辅助弹簧圈栓塞14例（前循环13例，后循环1例），覆膜支架治疗15例（全部位于前循环），载瘤动脉闭塞术13例（前循环12例，后循环1例），见图1-4，表1、表2。术后即刻栓塞结果：单纯弹簧圈完全栓塞10例，支架辅助弹簧圈栓塞7例，覆膜支架11例，载瘤动脉闭塞13例，总术后即刻完全栓塞率达到56.9%；单纯弹簧圈近完全栓塞17例，支架辅助弹簧圈栓塞6例，覆膜支架4例，总术后即刻近完全栓塞率37.5%；单纯弹簧圈不完全栓塞3例，支架辅助弹簧圈栓塞1例，总术后即刻不完全栓塞率5.6%，见表3。

表1　不同的介入治疗动脉瘤位置的例数统计

2.2手术并发症 围手术期相关并发症包括术中支架导致血管痉挛1例，弹簧圈压迫载瘤动脉狭窄1例，术中医源性的颈内动脉夹层2例，弹簧圈突出到载瘤动脉3例。在本研究中没有发生死亡及术中动脉瘤破裂和血栓栓塞并发症。术中医源性的颈内动脉夹层处理通过放置Enterprise或者Solitaire支架治疗，术中支架导致的血管痉挛通过即刻微导管注射尼莫地平注射液缓解，弹簧圈突出到载瘤动脉术后通过抗血小板治疗没有引起相关后遗症。总的并发症是9.7%，不包括蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛。

2.3随访结果 72个患者均在治疗6个月后行脑血管造影随访，随访6～72个月，平均随访24.2个月。10例动眼神经麻痹患者，5例在术后12～26个月内恢复，5例无明显变化，仍在随访中；11例中长期头痛患者，8例在术后6～12个月内逐渐恢复，3例无明显变化；其余临床症状均得到改善。在随访期间共有17（23.6%）例动脉瘤复发，无再次蛛网膜下腔出血，6个月至1年之间复发9（52.9%）例，1～2年间复发4（23.5%）例，2年以上复发4（23.5%）例。在单纯弹簧圈栓塞治疗组中复发患者有15例，占50.0%；支架辅助栓塞组中有2例复发患者，占14.3%。在后续的随访中我们发现，不同血管内治疗方法对动脉瘤复发率比较差异有统计学意义（P＜0.001）；将支架辅助栓塞、覆膜支架及载瘤动脉闭塞三种方法合并成一组，与单纯弹簧圈栓塞治疗组比较发现，单纯弹簧圈栓塞治疗比其他治疗方法治疗动脉瘤患者复发率高（χ2=19.856，P＜0.001）。在我们的研究中还没有发现载瘤动脉闭塞和覆膜支架治疗的患者中有复发。见表4。

表2　不同介入治疗动脉瘤大小和瘤颈形状

表3　术后即刻栓塞程度

表4　不同血管内治疗方式的复发情况

图1　A，B右侧ICA床突段19 mm×17 mm大动脉瘤患者正、侧位像；C，D支架辅助弹簧圈栓塞后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞；E，F术后8个月随访正、侧位像，显示动脉瘤无复发，载瘤动脉通畅

图2　A，B左侧ICA床突段20 mm×18 mm大动脉瘤患者正侧位像；C、D单纯弹簧圈栓塞后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞；E，F术后12个月随访正侧位像，显示动脉瘤复发；G，H再次用支架辅助弹簧圈栓塞治疗术后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞

2.4后续治疗 动脉瘤复发17例，其中3例因患者原因拒绝再次手术。14例复发动脉瘤再次血管内介入治疗，其中支架辅助弹簧圈栓塞治疗7例，覆膜支架治疗2例，单纯弹簧圈栓塞治疗5例。在再次治疗后，2个动脉瘤在8到55个月（平均31.5个月）的时候第二次复发，包括1个支架辅助弹簧圈栓塞的和1个单纯弹簧圈栓塞的。

图3　A左侧ICA海绵窦段26 mm×18 mm巨大动脉瘤患者；B Willis覆膜支架置入到载瘤动脉；C术后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞；D，E术后11个月左侧ICA造影正、侧位像，显示动脉瘤无复发，载瘤动脉通畅、无明显狭窄

图4　A，B右侧ICA海绵窦段29 mm×22 mm巨大动脉瘤患者；C左侧颈内动脉造影；D行闭塞试验，显示前交通代偿良好；E椎动脉造影显示后交通代偿良好；F第一个球囊解脱后造影像；G第二个保护性球囊解脱后造影像；H左侧颈内动脉造影显示前交通代偿良好，无返流

3　讨论

颅内大型或巨大型动脉瘤完全栓塞率比较低，复发率比较高［5］。随着栓塞技术，特别是支架技术的进步和应用，新型栓塞材料的发展和临床经验的不断累积，血管内介入治疗在适应症上几乎能够完全涵盖，已成为颅内大型或巨大型动脉瘤治疗的主要方法之一，在一定程度上改变了神经外科医生手术夹闭动脉瘤的临床实践。

单纯弹簧圈栓塞一般适用于瘤体/瘤颈最大直径比小于1/3，瘤颈宽小于4mm的囊状动脉瘤，对于某些形状不规则和宽颈动脉瘤也可采用单纯弹簧圈栓塞。在本组单纯弹簧圈栓塞的30例病人中，动脉瘤90%（21/30）位于前循环，后循环3例。窄颈动脉瘤有27例，宽颈动脉瘤3例，对于宽颈的大型或巨大型动脉瘤用单纯弹簧圈达到完全栓塞是比较困难的，即使最初取得填满瘤腔，由于弹簧圈在大的动脉瘤瘤腔里压缩、移动使新的血栓在动脉瘤腔里形成，或者使残留的瘤腔逐渐增大，使得复发的发生率比较高［6］。本组单纯弹簧圈完全栓塞率达到33.3%（10/30），而复发率达到50%（15/30），同以往文献报道［7］类似。本研究中复发动脉瘤在不减影的影像图上均可见不同程度的弹簧圈压缩、移位。目前单纯应用弹簧圈栓塞颅内大型或巨大型动脉瘤越来越少。

支架辅助栓塞技术在治疗宽颈动脉瘤已经被应用了一段时间，并且已经得到了广泛的普及［8］。支架覆盖动脉瘤颈，使得完全致密栓塞更容易实现，也防止弹簧圈突出瘤颈。此外，放置支架通过瘤颈侧壁可以改变血管壁剪切应力和动脉瘤里面的血流动力学，导致动脉瘤腔内血栓形成，从而使动脉瘤与血管腔完全分离，这已经被实验和临床资料证实［9］。但目前临床应用的颅内支架网孔密度相对较低，因此不能完全避免复发［8］。本组研究中用支架辅助栓塞治疗14例宽颈动脉瘤中，有13例位于前循环，1例位于后循环，而且相对于单纯弹簧圈栓塞能有一个相对较高的完全栓塞率（7/14，50%）和一个相对较低的复发率（2/14，14.3%）。

然而，单纯弹簧圈栓塞和支架辅助栓塞治疗大型和巨大型动脉瘤面临的一个共同问题是不能彻底解除占位效应对大脑周围组织的影响，反而术后早期可加重占位效应。本研究中，动眼神经麻痹10例病人中，5例在术后12-26个月之内恢复，5例无明显变化；11例中长期头痛病人中，8例在术后6-12个月之内逐渐恢复，3例无明显变化，考虑可能与动脉瘤的占位效应未彻底解除有关。

载瘤动脉闭塞术是一个较传统的治疗方法，对于难治性颅内巨大动脉瘤或不规则形状的动脉瘤是相对简单、经济、有效的方法［6，10］，也可减轻动脉瘤对周围脑组织的占位效应。然而即使术前BOT试验阴性的患者闭塞载瘤动脉后仍有6%～12.9%的患者发生缺血性并发症［10，11］。本组资料中，在对行载瘤动脉闭塞的13例患者随访中没有发现相应的缺血并发症和新生动脉瘤，并且临床症状均得到改善。但要得出最终的结论，需要更加长期的随访数据。

覆膜支架的使用已经成为一种有效的血管重建技术，覆膜支架可以立即隔离动脉瘤或假性动脉瘤；治疗操作不在瘤腔，降低术中动脉瘤出血的危险；载瘤动脉重建可靠，动脉瘤再通的可能性较小；栓塞材料不在瘤腔，术后动脉瘤体积可能减小，占位效应减轻等［12］。本组资料显示治疗即刻动脉瘤完全栓塞者，在术后6～24个月造影随访中均未见动脉瘤复发或再通。但覆膜支架治疗的适应症较窄，仅适用于无重要侧支（如脉络膜前动脉）发出的动脉节段，而且目前的所用的球扩覆膜支架柔顺性差，通过弯曲的颅内血管较为困难，在应用中可能发生动脉穿孔、动脉夹层及血管痉挛等并发症。本组15例接受覆膜支架治疗的病人中，其动脉瘤位置全部在颈内动脉段，应用相对较局限。本组中有1例覆膜支架在递送过程中导致医源性的颈内动脉夹层1例，但通过放置Solitaire支架治疗后，未引起相关后遗症。因此，在多支架辅助治疗颅内动脉瘤的基础上，欧美等国研制出了Pipeline、Silk等密网孔的血流转向装置，已经取得了临床成功［13］。这些血流转向装置可能会成为治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的更好选择，但是它需要进一步的临床试验来证明。

本研究随访72例中，共有17例动脉瘤复发，占23.6%，其中单纯弹簧圈栓塞复发率为50%，而支架辅助弹簧圈栓塞病人的复发率为14.3%。国外文献［14］认为影响动脉瘤复发的重要因素包括动脉瘤的位置，动脉瘤的大小，最初栓塞程度，治疗后动脉瘤有无破裂等。在本研究中初步发现最初治疗方式的不同对复发有显著影响，单纯弹簧圈栓塞的容易复发。然而，本研究中我们没有发现最初未达到最优栓塞程度、治疗后动脉瘤再次破裂和动脉瘤位置与复发有显著影响。本组随访6～72个月（平均24.2个月），未见再出血病人，说明血管内介入治疗可明显降低大型或巨大型动脉瘤的远期再出血率。

本研究为回顾性的研究设计，难以避免一些选择性偏倚，且数据的收集相对跨度比较长，患者随访时间不同，有些治疗方法是传统的，没有反应最新的血管内技术。

综上所述，血管内介入治疗颅内大型或巨大型动脉瘤安全有效，远期复发率较高，应加强随访观察。根据动脉瘤部位及形态特点，合理采用相应的血管内介入治疗可有助于提高临床治疗效果，降低复发率。

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Endovascular embolization of large and giant intracranial aneurysms of long-term angiographic fol-low-up.

ZHAI Zhipeng，Maimaitili Aisha，WANG Kai，LI Feng，Kaheerman Kadeer，ZHANG Xiaojie，CHENG Xiaojiang.Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical university，Urumqi 830054，China.Tel: 0991-4366120）.

Objective To investigate the outcome of endovascular treatment of large or giant intracranial aneurysm by long-term angiographic follow-up.Methods Clinical data of 72 patients with large or giant intracranial aneurysms receiving endovascular treatment were analyzed retrospectively.Thirty aneurysms were treated with coil embolization alone，14 with stent-assisted coiling，15 with covered stent-deployment and 13 with parent artery occlusion.Results complete occlusion was achieved in 10 cases of pure coil embolization，7 cases of stent assisted coil embolization，11 cases of completely covered stent-deployment and，13 cases of parent artery occlusion.The postoperative immediate complete embolism rate was 56.9%.Nearly completely occlusion was achieved in 17 cases of pure coil embolization，in 6 cases of stent auxiliary coil embolization，4 cases of covered stent-deloyment and zero case of parent artery occlusion.The total postoperative immediate nearly completely embolism rate was 37.5%.Incomplete occlusion was achieved in 3 cases of pure coil thrombosis，1 case of stent assisted coil，zero case of，covered stent-deloyment and zero case of parent arteryocclusion.The total immediate postoperative incomplete embolization rate was 5.6%.Patients were followed up for 6 to 72 months，with an average follow-up of 24.2 months.All patients had no bleeding.The total periprocedural complication rate was 9.7%and there were no death cases.The recurrence of aneurysm in pure spring coil embolization treatment was higher compared with other treatments.The overall recurrence rate was 23.6%.The recurrent 14 aneurysms were successfully treated endovascularly.Conclusions Endovascular embolization treatment of intracranial large or giant aneurysm is safe and effective but its long-term recurrence rate is high.Thus a close follow-up is needed.Endovascular interventional therapy based on the location of aneurysm and shape characteristics can improve treatment effectiveness and reduce recurrence rate.

Intracranial aneurysms，large and giant；endovascular treatment；long-term follow-up，angiography；willis covered stent

R651

A

2015-06-11）

（责任编辑:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.11.004

☆ 新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（2013211A096）资助

*新疆医科大学第一附属医院神经外科（乌鲁木齐 830054）

△新疆医科大学第一附属医院介入放射科