多发伤的救治

康新年

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多发伤的救治

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现代社会中， 由于致伤因素和条件的变化，如恶性交通事故、自然灾害、打架斗殴、 工矿事故等，创伤的严重程度明显增加，多发伤的发生率有增加的趋势。由于多发伤病情严重，涉及多科室协作，易导致病死率升高，产生医患纠纷。因此，本院结合多年的实践经验，采用流程救治化模式，负责严重多发伤的抢救工作，明显提高了抢救成功率、降低了病死率。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院自2010年6月至2012年5月收治严重多发伤（CRAMS＜6）患者96例，设为普通模式组。其中男71例，女25例。致伤原因：道路交通事故伤59例（61.46%），高处坠落伤28例（29.16%），刀刺伤9例（9.38%）。伤后至入院时间15min～2h；损伤2个解剖部位（AIS-2005）67例，3个部位损伤23例，≥3个解剖部位损伤6例。2012年6月至2014年5月间急诊救治的多发伤（CRAMS＜6）患者73例设为一体化救治组。其中男59例，女14例。致伤原因：道路交通伤46例（63.83%），高处坠落伤l9例（26.02%），刀刺伤8例（10.95%）。伤后至入院时间15min～2.5h。按伤因分为交通伤、高处坠落伤、刀刺伤（表1）。按重伤部位分为头颅、胸部、腹部、脊柱骨盆及四肢（表2）。人院时均伴有不同程度的休克。两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　两组患者受伤分类（n）

表2　两组患者重伤部位（n）

1.2方法 （1）普通模式组 ：该模式将伤者分为院前急救、院内急诊和专科治疗3个相对独立阶段，急诊对创伤患者进行初步检查和分流，通过专科会诊的方式决定下一步患者的专科去向和救治方案，主要救治责任为专科。抢救小组救治组：①急诊外科医师首诊并全权、全程协调指挥抢救；②患者入院后即呼叫创伤急救小组参与救治，急救小组由急诊外科首诊医师1名、病房腹部外科和胸心外科副主任医师各1名、主治医师1名，相关专科会诊医师多名、护士2～3名组成；③抢救、检查、诊断同时进行，使抢救时间最短。按照统一的规范完成输液、血、标本留取、知情同意书签署、影像学检查、配血等，努力缩短各环节通过时间并维持生命体征稳定，要求患者入院至手术室时间≤30min。（2）初次评估：气道、呼吸、循环、意识状态、脊柱、脊髓。初次评估在数分钟内完成，快速评估伤员的基本生命体征，判定有无直接威胁伤员生命的情况。无休克时，立即进行必要的辅助检查和穿刺性操作；有休克时，抗休克处理，待血流动力学稳定后再进行必要的辅助检查。检查返回后，对生命体征及重要部位进行二次检查及评估，以决定收住病房或进入手术室。

1.3统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计数资料各组间分类资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者急救反应时间比较与抢救成功率见表3。

表3　两组患者急救反应时间与抢救成功率比较

3　讨论

多发伤救治涉及多专业、多学科的协作与配合，这与现代医学的专科化、专病化趋势有明显的矛盾。国内大多数基层医院多采用分诊分科式救治模式，即遇多发伤涉及其他学科损伤时，请相关学科会诊解决，专科救治水平较高，但存在救治时效性差、对非本科损伤重视不够等弊端，不能满足患者的快速通过要求［1］。

多发伤患者主要死因为头、胸、腹部严重创伤引起的急性循环、中毒性休克、呼吸衰竭等。为了使多发伤患者在医院内得到紧急、规范、科学地救治，作者参考其他单位经验，组建了一支由腹部外科和胸心外科医师组成的专业创伤急救队伍（创伤治疗组），神经外科、骨科、泌尿外科随时支援，制定相应的操作流程和规范，从急诊科开始进入绿色通道，快速检查、配血、术前准备至进入手术室≤0.5h。通过评估及必要的辅助检查决定下一步的治疗方案，优先实施哪个部位的手术，由创伤治疗组决定，达到科学、规范救治的目标。

急诊科救治过程中的延误也是造成伤者死亡的原因。如在救治过程中的处理不当、诊断延迟、等待亲属、多科会诊、过多检查、搬运等，常造成有效救治时间延长，不能在“时间窗”内完成手术［2］。London等［3］提出伤后1h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”，对严重创伤患者伤后30min内给予急救，则可多挽救18%～25% 患者的生命。尽量缩短院内术前时间的目的是为了尽快确定性止血后积极、有效、充分复苏，挽救生命。

本资料结果显示，在急诊科停留时间抢救小组救治组较普通模式组减少约30min，为手术止血、有效复苏提供了时间保证。因为创伤治疗组减少了其他科室的会诊，减少了部分不必要的检查，而且提前通知相关辅助检查科室，随到随做，避免排队，争取到了宝贵的抢救时间，提高了抢救成功率。对于生命体征不稳定的患者，应根据情况在急诊科、手术室或ICU进行液体复苏或限定性手术，在生命体征稳定后再进一步检查。

目前兴起的一体化救治模式是将院前急救、急诊科的急救、创伤ICU及创伤病房连为一体，由急诊外科医师负责创伤的诊断、治疗和危重监护等各项工作。当涉及多专科合作时，急诊外科医师有权决定手术的次序和重点［4］。但以上模式在基层医院由于人员、技术力量的限制，开展起来有相当的困难。但创伤治疗组在多发伤的急救治疗中发挥重要作用。其最大的益处是可以一次性完成必要的辅助检查，并且可以较快决定下一步的治疗方案，避免了多科室会诊出现的多次检查、治疗方案出台较慢的情况，为尽快救治患者提供了良好的条件，而且在基层医院较易实现［5］。

参考资料

1 程晓斌，赵先柱，张连阳，等.多发伤院内紧急救治规范探讨.创伤外科杂志，2010，12（1）：4～7.

2 粱文福，蔺佩鸿，林振吕，等.急诊科创伤患者死亡原因分析及应对策略.临床外科杂志，2009，17（9）：640～641.

3 London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality.J Trauma，2003，54（1）：16～24.

4 鲁德生，邵翔，田晶，等.严重多发伤一体化救治的临床效果.江苏医药，2010，36（19）：2261～2262.

5 顾永峰，李能平，方伟敏，等.重度创伤急救原则的临床研究.中国急救医学，2007，27（10）：885～886.

312030 浙江省绍兴市中心医院