腹腔镜胃镜联合治疗胃杜氏病疗效分析

陈锦程　宋　学　张锦松　徐　霖　林志东　陈　敏

腹腔镜胃镜联合治疗胃杜氏病疗效分析

陈锦程宋学张锦松徐霖林志东陈敏

目的 探讨腹腔镜胃镜两镜联合诊治胃杜氏病的可行性。方法 回顾性分析2012年8月至2014年3月采用胃镜引导腹腔镜下血管缝扎方法治疗5例胃杜氏病的临床资料。结果 5例患者胃镜定位成功，腹腔镜下血管缝扎顺利，手术时间30～60min，平均40min，手术出血量20～50ml；住院时间3～7d，平均5.5d；术后无继续出血。结论 在胃镜引导下腹腔镜下血管缝扎止血，简便易行，效果可靠，可作为危重急诊首选。

腹腔镜 胃镜 杜氏病

随着急诊胃镜的普及应用，临床发现胃杜氏病并不罕见，常引起急性上消化道大出血，危及生命。尽管目前有较多通过内镜或介入的止血方法，但无法控制所有出血，易再出血，仍需要外科手术干预。作者对本院自2012年8月至2014年3月收治的5例胃杜氏病采用腹腔镜胃镜联合治疗情况作回顾性分析。

1　临床资料

1.1一般资料 5例胃杜氏病患者中男4例，女1例；年龄25～56岁，平均41岁。术前胃镜确断，内镜下止血失败，由内科转入；胃小弯前壁4例，胃小弯后壁1例，出血点距贲门2～5cm；出血量400～1000ml。

1.2治疗方法 急诊经鼻气管插管全麻，平仰卧位，4孔法，左肋缘腋前线为主操作孔，术中胃镜寻找出血部位。病灶若位于前壁或小弯缘，直接在定位光源处“8”字全层缝扎黏膜下出血点，并向下沿胃左血管走行方向缝扎2针以阻断肌间异常粗大血管，胃镜检查出血点是否缝闭，有无继续出血；病灶若位于后壁，需打开胃结肠韧带，适度游离胃大弯，缝扎止血方法同前壁。

2　结果

5例患者术中胃镜定位顺利。手术时间30～60min，平均40min，手术出血量20～50ml，无手术并发症。住院时间3～7d，平均5.5d；术后随访时间6个月～2年，无上消化道再出血。

图1　胃杜氏病出血

3　讨论

胃杜氏病为先天性疾病，病灶小，直径约2～5mm［1］，病变多位于胃贲门小弯侧距贲门6cm范围内［2］，出血来源于胃左动脉分支，血管走行过程中保持恒定的直径，胃黏膜下动脉粗大，一旦溃疡破裂，即引起上消化道大出血（见图1）。胃杜氏病并非罕见，约占上消化道出血1%～2%［3］，临床上对该病认识不足可导致漏诊。患者发病急，大量呕血可引起失血性休克，明确诊断依靠急诊胃镜。通过内镜下电凝、注射、上止血夹等方法可以控制出血，但不彻底，采用血管栓塞技术亦无法避免再出血，只有手术才是首选根治方法，特别是引起急性上消化道大出血的患者［4］。

外科手术途径有传统开放手术和腹腔镜手术两种，手术止血方法包括血管缝扎、局部病灶切除、胃部分切除和胃大部切除术。早期出血点定位的方法是开腹切开胃前壁直视下寻找，随着胃镜诊治水平提升和微创技术的普及，胃镜引导定位下腹腔镜手术止血已成为发展方向，并被大多数学者所接受。通过胃镜的准确定位和腹腔镜下的精细操作，可最大限度的减少创伤，确切止血，患者术后恢复快。有研究认为胃镜引导下腹腔镜胃楔形切除术是胃杜氏病首选治疗方法［5，6］。本科曾先后对胃杜氏病进行过开放手术下切开胃前壁血管缝扎止血、胃镜引导下胃壁外血管缝扎止血并胃左动脉结扎手术，止血效果满意。在此基础上，开展了胃镜辅助下腹腔镜血管缝扎术，均获成功，无一例术后再出血。因此，作者认为，既然胃杜氏病为良性小病变，只要稳固缝扎通向黏膜下的变异粗大血管，解除黏膜糜烂引起的动脉出血危险即可达到手术目的，手术成功的关键在于术中胃镜能否精确定位并正确引导进出针方向和位置。胃镜引导腹腔镜下血管缝扎手术不但可以彻底止血，还可最大限度的保留正常胃组织，避免楔形切除或局部切除所造成新的出血点和贲门狭窄等风险，具有创伤小、时间短、易操作、无污染、风险小、效果好的优点，尤其适用于病情危重情况下的急诊手术，值得推广。

1 王阳，徐涛，孙远杰，等.杜氏病致上消化道大出血14例临床分析.中国临床研究，2013，26（3）：229～230.

2 Ding YJ，Zhao L，Liu J，et al.Clinical and endoscopic analysis of gastric Dieulafoy’s lesion. World J Gastroenterol，2010，16（5）：631～635.

3 Baxter M，Alv EH.Dieulafoy’s lesion：current trends in diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：548～554.

4 Loffroy R，Rao P，Ota S，et al.Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment：results and predictors of recurrent bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol， 2010，33（6）：1088～1100.

5 赵滢，岳原亦，王强，等.胃镜与腹腔镜联合治疗Dieulafoy19例临床分析.山东医药，2011，51（20）：89～90.

6 张鹏，刘景章，尚培中，等.双镜联合胃楔形切除术微创根治胃Dieulafoy病20例报告.中国微创外科杂志，2009，9（1）：13～14.

361009 福建中医药大学附属厦门市中医院普外科