产钳助产与剖宫产对新生儿颅脑损伤的对比临床研究

王思义　黄娟

产钳助产与剖宫产对新生儿颅脑损伤的对比临床研究

王思义黄娟

目的 对比剖宫产及产钳助产的新生儿神经系统并发症的发生率。方法 收集2010年1月至2014年1月≥37周的单胎正常初产妇，产钳助产阴道分娩628例，剖宫产1992例，新生儿脑颅硬膜下出血、脑室内出血、癫痫、头皮裂伤或血肿、颅骨骨折、面神经麻痹、臂丛神经损伤中的任意一诊断均有效。采用单因素logistic回归分析探讨分娩方式与新生儿发病率的关系。结果 产钳助产阴道分娩组（观察组）新生儿癫痫及发生率明显小于剖宫产组（对照组），对照组新生儿硬膜下出血发生率小于观察组。结论 可导致远期神经系统并发症的新生儿颅脑损伤在产钳助产阴道分娩中低于剖宫产，应大力推广阴道分娩，降低剖宫产率。

产钳助产 剖宫产 新生儿 颅脑损伤

近年来，我国阴道分娩率尤其是产钳助产率逐年下降，同时剖宫产率明显上升。当产程必须被加速时，常为了防止新生儿神经系统后遗症而实施干预，其中，产钳助产阴道分娩是最直接、迅速而有效的方法。但现今越来越多的人认为剖宫产对于胎儿更安全，虽然此观点并未经过有效的研究论证［1］。临床医生认为剖宫产可减少阴道助产可能导致的纠纷［2］。在已有的少量研究报道中，产钳助产及剖宫产新生儿脑室内出血及硬膜下出血的发生率无明显差异，剖宫产分娩的新生儿较阴道助产者癫痫发生率偏高［3］。作者探讨了自2010年1月至2014年1月本院住院分娩的初产妇中，分娩方式与可导致新生儿远期神经发育缺陷的并发症发生率的关联性。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 符合纳入标准的初产妇2620例，其中1992例为剖宫产，628例为产钳助产。新生儿颅脑损伤包括硬膜下或脑室内出血、头皮损伤、颅骨骨折。面神经或臂丛神经麻痹的诊断依据来自第八版儿科学。本资料数据均来自本院新生儿科住院病历。新生儿癫痫是根据此种并发症发生时的症状而定义的。纳入标准：（1）孕37～42周。（2）单胎初产妇。（3）分娩的新生儿体重2500～4000g。排除标准：（1）妊娠合并前置胎盘。（2）妊娠期合并糖尿病、高血压等内科疾病。（3）妊娠期肝内胆汁淤积症、臀位、胎儿宫内生长受限、早产儿、巨大儿。（4）阴道试产失败中转剖宫产。

1.2方法 将符合条件的病例分为产钳助产组（观察组）（n=628）和剖宫产组（对照组）（n=1992），对比观察组及对照组孕妇基本特征及各项新生儿颅内损伤的发病率

1.3统计学方法 采用SAS9.2统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。采用单因素logistic回归分析评估分娩方式与新生儿神经病学发病的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1单胎初产妇基本特征构成比比较 见表1。

表1　单胎初产妇基本特征构成比比较［n（%）］

2.2不同分娩方式与新生儿颅脑损伤发生率的关系 以不同分娩方式为自变量，各项新生儿颅内损伤的发病情况为因变量，采用单因素logistic回归探讨不同分娩方式对新生儿颅内损伤发病情况的影响程度。经检验，两组间脑室内出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组发生头皮血肿或裂伤、颅骨骨折、面神经麻痹、臂丛神经损伤、硬膜下出血的危险程度分别是对照组的7.47、5.32、12.76、9.56、15.98倍；对照组发生癫痫的危险程度是观察组6.37倍。见表2。

表2　不同分娩方式与新生儿颅脑损伤发生率的比较［n（%）］

3　讨论

产钳用于第二产程阻滞及第二产程胎儿宫内窘迫，可降低剖宫产率［4］。但第二产程延长导致的胎头受压过久，新生儿窒息，常被人们误以为是产钳所致而选择行剖宫产术。本资料显示，虽然产钳助产阴道分娩者面神经及臂丛神经损伤，头皮损伤及颅骨骨折风险高于剖宫产，但此类损伤大部分可短期痊愈，常不会导致远期神经系统并发症，故不予讨论。而脑室内出血、癫痫、硬膜下出血常导致认知障碍，才可能预测新生儿远期神经发育缺陷［5，6］。脑室内出血是婴儿脑瘫的主要原因之一［7］，存活者也可引起中枢神经系统损伤，导致瘫痪、癫痫、脑积水、智力发育不全，甚至死亡。但本资料中，观察组与对照组脑室内出血无显著差异，亦不予讨论。

本资料中，对照组新生儿癫痫发生率高于观察组，而新生儿硬膜下出血则相反。新生期癫痫发作可能会引起神经系统发育障碍并由此导致远期危害［8］。Tekgul H等［5］发现，约50%新生儿癫痫1年内心智发展指数＜85。患儿在成年期出现癫痫发作、智能障碍和行为问题的比例明显高于普通人群［9］。新生儿硬膜下出血严重者患儿预后较差，常留有后遗症或发生脑积水，但轻度出血患儿早期治疗可以完全治愈，预后不留任何后遗症。张本金等［10］发现，经积极处理后，88.9%硬膜下出血新生儿经2年随访，患儿发育良好，无神经系统异常。由此可见，癫痫导致的神经系统并发症多且致病因素复杂，较硬膜下出血更能预测远期不良预后。由此可见，器械助产对新生儿存在一定的颅脑损伤风险，但剖宫产导致新生儿颅脑损伤的风险更大。

另外，导致认知障碍的神经病学并发症发生率观察组低于对照组。胎心监测异常，胎儿酸中毒时，首选剖宫产术。即剖宫产常是为阻止新生儿严重神经系统并发症而实施。另外，产钳助产从决策到实施在产房就地进行，局部麻醉操作简单，起效快。产钳对足月正常范围体重的新生儿如同钢盔，可使胎头免受阴道侧壁及盆底挤压，并不造成新生儿窒息［11］；而剖宫产术前准备相对复杂，麻醉要求高且起效需要时间，耗时长。故产钳是快速解决第二产程胎儿宫内低氧的有效措施，能尽可能缩短胎儿宫内缺氧的时间［12］，因此新生儿发生重度窒息的机会减少，而新生儿重度窒息同新生儿颅脑损伤密切相关。

由此可见，剖宫产不是降低新生儿颅脑损伤的首选方法。当自然阴道分娩困难时，分娩方式须由病员和产科医师共同进行风险评估并作出选择。为了母婴的心身健康及产科事业的发展，作者需继续努力将产钳助产技术更多更好地应用，从而降低剖宫产率。

1Yeomans ER. Operative vaginal delivery. Obstet Gynecol， 2010， 115（3）：645～653.

2Localio AR， Lawthers AG， Bengtson JM， et al. Relationshipbetween malpractice claims and cesarean delivery. JAMA，1993，269（3）：366～373.

3Dena Towner， M.D.， Mary Ames Castro， et al. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury.N Engl J Med，1999，341：1709～1714.

4翟敬芳，丛林.宫口开全后两种分娩方式的回顾性分析.安徽医学，2008，29（2）：203.

5Tekgul H，Gauvreau K，Soul J，et al. The current etiologicprofile and neurodevelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pedi atrics，2006，117（4）：1270～1280.

6Vergani P，Strobelt N， Locatelli A， et al. Clinical significance of fetal intracranial hemorrhage. Am J Obstet Gynecol，1996，175 （3 Pt 1）：536～543.

7周晓玉，钱家萍，许植之.婴儿脑性瘫痪的病因与防治探讨.中国当代儿科杂志，2001，3（2）：186.

8马磊，江文.新生儿癫痫的发生机制及对发育脑的影响.中国神经精神疾病杂志 2011，37（4）：249～251.

9Lombroso CT.Neonatal seizures：gaps between the laboratory and the clinic.Epilepsia，2007，48（Suppl 2）：83～106.

10张本金， 唐国红. 新生儿硬膜下出血的诊治分析. guide of china medicine， 2013， 11（34）：306～308.

11扬曩.现代实用剖腹产术与产钳术.北京：中国医药科技出版社.1994.379.

12徐志鳇.第二产程异常时产钳助产和剖宫产的结果分析.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（18）：2907～2908.

Objective To compare neonatal neurologic complication rates of cesarean deliveries，forceps-assisted vaginal deliveries. Methods Data on singleton live births at 37 weeks or greater gestation born to nulliparouswomen from 2010.1 to 2014.1 in The central of women and children Hospital，Chengdu.628 cases were forceps-assisted vaginal delivery and 1992 cases were cesarean delivery. Any diagnosis of neonatal subdural hemorrhage，intraventricular hemorrhage，seizures，scalp lacerationor cephalohematoma，fracture，facial nerve palsy，brachial plexus injury was considered significant. Single factor logistic regression was used to estimateassociations between delivery mode and these neonatal morbidities. Results Neonatal seizures were less in forceps-assisted vaginal delivery group and Cesarean deliveries were linked to less subdural hemorrhages compared with forceps-assisted vaginal deliveries. Conclusion Compared with cesarean delivery，forceps-assisted vaginal delivery is associated with a reduced risk of adverse neonatal neurologicoutcomes. Cesarean delivery shoud be reduced and vaginal delivery shoud be encouraged.

Forceps-assisted vaginal deliveries Cesarean deliveries Neonatal Intracranial Injury

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