血府逐瘀汤联合度洛西汀治疗抑郁症伴疼痛的临床观察

王　勇　康明秀　毛稚霞　马　静　程　娟　窦光茜

天津市安定医院中西医结合科 (天津300222)



血府逐瘀汤联合度洛西汀治疗抑郁症伴疼痛的临床观察

王勇康明秀毛稚霞马静程娟窦光茜△

天津市安定医院中西医结合科 (天津300222)

目的：探讨治疗伴有躯体疼痛抑郁发作的中西医结合治疗方法。方法：选取2013年10月～2014年10月天津市安定医院中西医结合科住院患者中符合抑郁发作诊断标准的63例，随机分为研究组31例,对照组32例。对照组以度洛西汀肠溶胶囊系统治疗，研究组在服用度洛西汀基础上加用血府逐瘀汤。两组均连续治疗8周，在入组时及治疗后2、4、8周末采用汉密顿抑郁量表24项版本(HAMD-24)及视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛症状。结果：治疗8周后，两组HAMD评分及VAS评分均有统计学差异。结论：度洛西汀联合血府逐瘀汤能有效改善抑郁症的疼痛症状和抑郁情绪。

抑郁症除了最突出的情感症状，还会有许多躯体症状；在门诊及住院抑郁患者中，疼痛症状常见；如头痛、腹痛、胸痛、背痛等；约73%的抑郁患者会将疼痛作为就诊的主诉[1]；对于已住院抑郁患者，慢性疼痛的发生率约51.8%[2]，因研究方法不同可能更高；已经有研究证实抑郁是慢性疼痛及其他多种致残性疾病发病的危险因素；治疗上既往多选用传统三环类抗抑郁剂阿米替林，对于单纯外周神经损伤后的躯体疼痛以及纤维肌痛均能很好的缓解；但能引起较严重的抗胆碱能副反应，如口干、尿失禁等，还可能出现心血管系统的不良反应[3]。目前治疗伴有疼痛的抑郁发作，多首选度洛西汀或米那普仑；度洛西汀作为一种新型的抗抑郁药；国外已有研究证实度洛西汀在缓解抑郁症状的同时，能明显改善伴发的疼痛[4]。国内研究亦有类似发现，认为度洛西汀治疗抑郁症伴躯体形式疼痛障碍起效快，易耐受，不良反应较小。本研究以度洛西汀作为阳性对照药物，以传统中医药为主要干预方法，观察血府逐瘀汤对缓解抑郁患者疼痛症状的作用。

临床资料2013年10月～2014年10月于天津市安定医院中西医结合科收治的抑郁发作患者共63例，采用随机数字表法分为研究组和对照组。研究组:男13例，女18例；年龄36.9±5.1岁。对照组：男15例，女17例；年龄36.6±5.8岁；两组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准(ICD-10)抑郁发作诊断标准；汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) 24项版本总分≥20分；同时伴有至少一处躯体疼痛，每周发作时间不少于5d，疼痛病程≥6个月；初中及以上文化程度，不限性别年龄；2周内均未用任何抗抑郁药(若已服用抗抑郁药物患者入组前清洗至少2周)；服药前检查血、尿常规，肝、肾功能，心电图正常；患者及监护人知情同意。

排除标准有脑器质性疾病，或者心、肝、肾等严重躯体疾病及有明确躯体疾病导致疼痛者；未能按疗程用药或资料不全患者；具有严重自杀、自伤意念或行为者；有药物滥用史者及使用止痛药物者；近期有感染、手术及对本研究使用药物过敏患者；妊娠或哺乳期的妇女；入组前2周服用其他影响精神活动的药物，或接受电休克(MECT)治疗；有度洛西汀类似药物过敏史者。

治疗方法对照组患者口服度洛西汀肠溶胶囊(批号：H20110319)，剂量为60 mg/d，每天给药1次，早餐30min后口服，研究期间患者药物剂量维持不变。研究组在对照组用药基础上，联合中药汤剂治疗，以清代王清任著《医林改错》中“血府逐瘀汤”原方治疗，组成：当归、生地、牛膝、红花各9g，桃仁12g，枳壳、赤芍、生甘草各6g，柴胡3g，川芎、桔梗各4.5g，水煎服，1d1剂，分两次服，每日早晚各服用200mL。

疗效标准研究使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项版本评估患者抑郁症状，以视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，以副反应量表(TESS)评价研究过程中可能出现的药物不良反应；HAMD及不良反应量表(TESS)由经过培训的副主任医师和主治医师应用盲法进行评定(一致性≥90%)，VAS由患者自行评定；评定时间为治疗开始前及治疗开始后2、4、8周周末。

疼痛程度以视觉模拟评分法(VAS)进行评定VAS作为一种评价急性和慢性疼痛的方法，能准确地描述疼痛程度，已被大量研究采用，具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度；其有效性亦得到广泛肯定，特别在灵敏度方面突出。

汉密尔顿抑郁量表(HAMD)HAMD用0～4分的5级评分法：(0)无(1)轻度(2)中度(3)重度(4)很重；项目得分的总和即为总分，总分越高则抑郁症状越严重。

不良反应量表(TESS)通过检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等理化检查进行评定；TESS量表中“症状和药物关系”评定为肯定关系，“严重程度”≥3分。

统计学方法用SPSS16.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验；计数资料以率(%)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

治疗结果HAMD总分比较研究组与对照组在基线时，评分无显著性差异，治疗开始后，应用HAMD量表进行评估；研究组患者每次测评总分，与上一次测评比较，均有改善(P<0.05)；对照组患者治疗2周末评分较治疗前改善(P<0.05)，对照组患者而后几次测评均较上一次测评改善，差异未见统计学意义(p>0.05)；两组患者在研究结束(治疗8周末)测评时比较，研究组HAMD总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组HAMD总分比较(分，

VAS评分比较研究组与对照组在治疗开始之前，VAS评分无显著差异，治疗开始后，研究组患者每次测评均较上一次测评明显改善(P<0.01)，对照组患者在第2周末及第4周末测评时均较上一次测评改善(P<0.01)，第8周末测评时较上一次测评比较，未见统计学意义的差异；两组患者间比较，在治疗第8周末测评时，研究组VAS总分低于对照组(P<0.01)。

表2　两组VAS评分比较(分，

不良反应经由TESS量表评定，治疗组发生不良反应2例(6.4%)，1例恶心，1例为便秘，对照组不良反应3例(9.4%)，2例为口干，1例为便秘，两组患者的不良反应发生率进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究中出现的不良反应均在治疗初始阶段出现，均为主观症状，程度轻微，患者能耐受，同时躯体检查及理化检查均未见明显异常，因而未做特殊处理。

讨论 去甲肾上腺素(NE)神经元主要分布在蓝斑，向大脑多个部位释放NE，包括大脑皮层、边缘系统及脊髓等；以往认为NE能够调节注意力及应激反应，目前NE系统已经被发现可以广泛影响认知和情感；延脑头端腹内核和中脑导水管周围灰质下行调节通路的激活可以向脊髓背侧角释放NE，而NE与脊髓α2受体结合能发挥镇痛作用。5-羟色胺(5-HT)神经元主要分布在背内侧中缝核，5-HT通过突触连接广泛投射到大脑各处，并影响NE和多巴胺(DA)的释放；在前额叶皮质、扣带前回皮质、腹侧被盖区、伏隔核的5-HT影响着情绪调节。5-HT对疼痛亦有重要的调节作用，延脑头端腹内核下行通路的激活产生5-HT释放到脊髓背侧角，延脑头端腹内核通过影响开关细胞而抑制或激发疼痛。因而5-HT通过突触连接和对大脑其他单胺类神经递质通路的调节而发挥抗抑郁和镇痛作用[5]。抗抑郁剂度洛西汀为5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)，通过增加脑组织中5-HT和NE水平，提高机体对疼痛的耐受而明显改善抑郁情绪和疼痛症状。已经证实度洛西汀治疗抑郁的有效性及安全性，在提高患者生活质量方面明显由于SSRIs类药物。对于伴有躯体疼痛的患者疗效更佳[6]，国外已经作为治疗纤维肌痛症的一线用药。本研究亦发现度洛西汀在治疗抑郁的同时，亦能很好的缓解患者的疼痛症状[6]。

本研究中以活血化瘀通络为法，改善患者疼痛症状，对于络脉与疼痛的联系，祖国医学中早有论述；《素问·举痛论》有：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛；寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”[7]。人体运行气血的通道包括经脉和络脉两部分，其中纵行的干线称为经脉，由经脉分出网络全身各个部位的分支称为络脉。络脉气机通畅，络道无阻，则功能正常；若络中气机郁滞，血行不畅，影响络脉气血运行及津液输布，产生一系列络脉阻滞的病理变化；亦有内外各种因素造成络脉损伤，导致络气阻断不通；络气郁滞，或气虚推运无力而滞，气化不利则聚津成痰，血行涩滞，痰瘀阻滞，引起络脉阻塞不通；不通则痛，久痛不已。

已有许多研究证明血府逐瘀汤对躯体疼痛，如偏头痛等有较好的治疗作用[8]。本研究中服用血府逐瘀汤的患者在抑郁症状及躯体疼痛方面均得到更好的改善。血府逐瘀汤首见于清代王清任著《医林改错》，书中记载“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”以及“胸痛在前面，用木金散可愈合，后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈，在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈，有忽然胸痛，前方皆不应，用此方一付，痛立止”[9]；即对于无明显原因引起的头痛及胸痛，用血府逐瘀汤治疗能有很好的临床治疗效果；在本研究中联合血府逐瘀汤治疗，在改善情绪及躯体疼痛方面，均优于单用西药治疗。

多数抑郁患者因疾病本身及社会文化的因素影响，往往对躯体症状更为重视。若不能在较短的时间内缓解患者躯体不适，患者的依从性往往不能保证，疾病反复，形成恶性循环。本研究发现，在治疗初期联合血府逐瘀汤治疗，不仅能逐渐减轻患者的躯体不适，亦对缓解情绪有很好的协同作用。适时恰当的应用传统医药，对改善抑郁患者躯体不适，缓解抑郁情绪均有很好的作用，对增强患者服药依从性，减少疾病反复有积极作用。

[1] Jihyung H, Diego N, William M, et al. Should Unexplained Painful Physical Symptoms be Considered within the Spectrum of Depressive Symptoms?[J]. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 2015, 11, 130-139.

[2] Lisa D, Toby M, Jing Wang. Neuroplasticity Underlying the Comorbidity of Pain and Depression[J]. Neural Plasticity, Volume 2015, Article ID 504691, http://dx.doi.org/10.1155/2015/504691.

[3]朱毅平, 钱敏才, 金学敏, 等. 度洛西汀与氟西汀治疗抑郁伴随疼痛开放性研究[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2010,4(9):1695-1697.

[4] Hong J1, Novick D, Montgomery W, et al. Real-world outcomes in patients with depression treated with duloxetine or a selective serotonin reuptake inhibitor in East Asia[J].Asia Pac Psychiatry. 2015 Mar 24. doi: 10.1111/appy.12178.

[5] P. H. Finan and M. T. Smith. The comorbidity of insomnia, chronic pain, and depression: dopamine as a putative mechanism [J]. Sleep Medicine Reviews, vol. 17, no. 3, pp. 173-183, 2013.

[6]Hhser W1,Wolfe F,Tle T,et al.The role of antidepressants in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis[J]. CNS Drugs. 2012 Apr 1;26(4):297-307. doi: 10.2165/11598970-000000000-00000.

[7]素问[M].北京:中国医药科技出版社,2011:62.

[8] 郑万利.血府逐瘀汤加味治疗偏头痛78例[J].陕西中医,2013,34(6):672-673.

[9]王清任.医林改错[M].北京:中国医药科技出版社,2011:26.

(收稿2015-04-03；修回2015-05-29)

A trial with Xuefu Zhuyu decoction and duloxetine for depression accompanied with pain

Department of Integrated TCM and Western Medicine, Tianjin Anding Hospital

(Tianjin300222) Wang YongKang MingxiuMao Zhixia et al

Objective: To evaluate the effect of Xufu Zhuyu decoction synergizing with duloxetine in alleviating the pain symptom and improving mood in patients with depressive disorder. Methods: 63 subjects were enrolled in this study from the wards of Dept. Integrative medicine in Anding hospital, from October 2013 to October 2014, who were randomLy divided into 2 groups, namely the study group and the controlled group ( 31 for study group and 32 for controlled group); duloxetine alone was applied for patients in controlled group, while Xufuzhuyu decoction, along with duloxetine, was for those in the study group;both groups were assessed with HAMD and VAS at start point, the end of 2 weeks and 4 weeks of treatment, as well as the endpoint (8 weeks). Results: Patients from both groups were much better after 8 weeks of treatment; subjects in the study group were with lower HAMD and VAS score than those in the controlled group. Conclusion: Xufu Zhuyu decoction synergizing with duloxetine can improve the mood and alleviate pain in patients with depressive disorder.

Depression/integrated Chinese traditional and western medicine therapyXufu Zhuyu decoction@ duloxetine

R749.4

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.050

△天津市第四中心医院精神科 (天津300140)

主题词 抑郁症/中西医结合疗法 血府逐瘀汤@度洛西丁