PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折40例

陕西省榆林市第一医院骨科(绥德718000)

高军红　刘烈东



PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折40例

陕西省榆林市第一医院骨科(绥德718000)

高军红刘烈东

目的：探讨股骨近端防旋髓内针(PFNA)治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的临床效果。方法：选取行PFNA进行治疗的80例股骨转子间骨折患者，根据CT三维重建图像结果，将患者分为骨折组和未骨折组，每组40例。骨折组患者CT显示为伴外侧壁骨折，而未骨折组显示为外侧壁完整，观察两组患者术中及术后治疗效果以及术中发生外侧壁爆裂的发生率。结果：①骨折组患者术中出血量、手术时间以及住院天数明显高于未骨折组(P<0.01)；②CT三维重建示骨折组爆裂发生率与未骨折组发生率无显著性差异(P>0.05)；③骨折组部分负重时间、完全负重时间和骨折愈合时间明显高于未骨折组(P<0.05)。结论：PFNA治疗股骨转子间骨折时，会收到外侧壁是否完整这一因素影响而减弱治疗效果，但是外侧壁爆裂发生率则与外侧壁是否完整无关，而与手术方式有关。

股骨转子间骨折常发生于老年女性，是由于撞击导致股骨颈基底至小粗隆下平面区域出现的骨折，治疗方式以器械固定为主[1]。目前临床上认为股骨近端防旋髓内针 (Proximal femoral nail antirotation，PFNA)符合人生物力学特征，故往往用于对股骨转子间骨折的治疗[2]。有研究认为：固定伴股骨外侧壁骨折会导致PFNA固定失败率和再手术率升高[3]。也有研究认为应用PFNA能够有效的避免外侧壁破损引起股骨干内移、头颈骨折块塌陷等问题[4]。就目前研究看来，伴或不伴外侧壁骨折的股骨转子间骨折应用PFNA 固定固定失败率和髋关节功能有无影响及其影响程度仍未有统一定论[5]。

资料与方法

1临床资料 选取我院2012年3月至2014年3月在我院骨科行PFNA进行治疗的股骨转子间骨折患者80例，其中男26例，女54例，年龄48～82岁，平均67.5±12.4岁。骨折部位：左侧34例，右侧46例；AO/OTA分型示31-A2型患者12例，31-A3型患者68例。依照CT三维重建图像显示，将患者根据外侧壁是否完整分为骨折组(伴外侧壁骨折)和未骨折组(外侧壁完整)。骨折组40例(男12例，女28例)，年龄49～82岁，平均67.3±11.8岁，骨折部位：左侧18例，右侧22例；AO/OTA分型示31-A2型患者6例，31-A3型患者34例；未骨折组40例(男14例，女26例)，年龄48～82岁，平均67.7±12.4岁，骨折部位：左侧16例，右侧24例；AO/OTA分型示31-A2型患者6 例，31-A3型患者34例，两组患者性别、年龄、骨折分型、骨折部位无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2研究方法 患者采用全身麻醉方式，于牵引床上采用仰卧位。健侧肢体选择外展，患肢进行大约 10～15度的轻度内旋，牵引闭合复位于C型臂 X 线透光机下进行，出现复位困难情况可以借助顶棒辅助复位。切口选取股骨干方向自大转子顶近端约3cm处，大小约4～6cm。进针点选取大转子顶点中央或稍外侧处，入导针进入股骨髓腔后应用空心钻将导针入处扩大，然后沿导针插入PFNA-Ⅱ(瑞士Synthes公司生产)主钉，拔除导针；用瞄准器导向下将导针打入股骨颈，使导针平行于股骨颈中轴偏后下方；测量近端钉道的长度，股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片；在瞄准器导向下置入远端锁钉；最后拧入主钉近端尾帽。

3观察指标 记录患者术中出血量、手术时间以及住院天数，骨折愈合情况则在术后两周后应用CT三维重建进行复查；治疗效果采取老年髋部骨折功能恢复量表(Functional recovery scale，FRS)进行疗效判定[6]；患者随访内容包括患者负重时间和骨折愈合时间。

结　果

1两组患者术中出血量、手术时间和住院天数对比见表1。骨折组患者术中出血量、手术时间以及住院天数明显高于未骨折组(P<0.01)。

2 CT三维重建示两组患者外侧壁爆裂发生率对比 见表2。CT三维重建示骨折组爆裂发生率与未骨折组发生率无显著性差异(P>0.05)。

表1　两组患者术中出血量、手术时间和住院天数对比±s)

注：*与未骨折组相比，P<0.01

表2 　 CT三维重建示两组患者外侧壁爆裂发生率对比[n(%)]

3两组患者术后恢复情况对比见表3。骨折组部分负重时间、完全负重时间和骨折愈合时间明显高于未骨折组(P<0.05)。

表3　 两组患者术后恢复时间对比±s，周)

注：*与未骨折组相比，P<0.05

讨　论

由于股骨转子间骨折常见于老年女性，患者往往伴有骨质疏松，这对治疗带来了一定的难度。PFNA由于符合人体生物力学，故相对于髓外固定具有较高的优势。但是证据显示：应用PENA并未明显提高患者的功能以及降低手术并发症，主要是因为众多影响手术治疗效果的因素存在[7]。有研究显示：股骨外侧壁完整性是影响股骨转子间骨折治疗的效果重要因素[8]。同样也有研究发现：应用PFNA治疗外侧壁完整的股骨转子间骨折术中发生外侧壁骨折发生率为21%，提示PFNA同样会对外侧壁产生影响[9]。但也有研究发现：外侧壁骨折对PFNA内固定治疗效果影响不大，认为股骨外侧壁对骨折稳定性没有影响，主要影响因素为内侧股骨距[10]。

本研究通过CT三维重建图像分别对PFNA治疗的伴或者不伴外侧壁骨折的股骨转子间骨折进行观察发现，无论外侧壁是否完整，在术中都会发生外侧壁爆裂。与其他研究不同的是，本研究发现两组之间爆裂发生率并无显著性差异，提示PFNA在治疗伴或者不伴外侧壁骨折的股骨转子间骨折效果并无差异。猜测原因可能是由于本研究选用的检测手段为更为先进的CT三维重建，相对于以往研究多选用的检测手段为X线，精确性更高，误差更小。本研究还显示：骨折组患者术中出血量、手术时间以及住院天数明显高于未骨折组，说明伴外侧壁骨折的患者应用PFDA治疗过程花费时间相对更多，术中操作步骤相对更繁琐，对组织损伤也同样大一些，而这些会影响到患者术后骨折愈合上，故本研究显示、骨折组部分负重时间、完全负重时间和骨折愈合时间明显高于未骨折组。尽管本研究在术中将进钉点尽量的向内偏移了，并在扩髓时格外的小心进行操作，在主钉进入和扩髓时候尽可能的固定外侧壁以减少发生外侧壁爆裂，但是仍难以完全避免。主要是由于PFDA应用的主钉在大转子部自螺旋刀片近侧完全裸露，这明显与髓内固定的理想固定理念相违背。由于爆裂的外侧壁失去了其对股骨头颈支撑以及抗内翻作用，故会使患者负重时间以及完全愈合时间都受到了影响。本研究中骨折组爆裂发生率略高于未骨折组，这也可能影响到患者部分负重时间、完全负重时间和骨折愈合时间。

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[3]陈雁西，梅炯，毕刚，等．PFNA 治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J]．中华骨科杂志,2012,32(7):614-620.

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(收稿：2015-04-20)

R683.42

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.059

主题词股骨骨折/外科学@股骨近端防旋髓内针