经动静脉内瘘血液透析并发肺动脉高压28例影响因素分析

陕西省咸阳市中心医院肾内科(咸阳 712000)

曹李娜　唐　莉　尚邦娟　王　娟　马　青



经动静脉内瘘血液透析并发肺动脉高压28例影响因素分析

陕西省咸阳市中心医院肾内科(咸阳 712000)

曹李娜唐莉尚邦娟王娟马青

目的：探讨经动静脉内瘘的维持性血液透析患者并发肺动脉高压(PH)的发生率及影响因素。方法 ：对121例经动静脉内瘘维持性血液透析患者进行超声心动图检查，测定肺动脉收缩压(SPAP)，根据所测SPAP将研究对象分为肺动脉高压组和无肺动脉高压组，检测两组临床资料包括性别、年龄、透析龄、动静脉内瘘口直径(AVFD)、动静脉内瘘口血流量(AVFB)、血钙、甲状旁腺素、脑钠肽、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸。结果：经动静脉内瘘血液透析121例患者中，发生PH28例，发生率为23.14%。PH组患者AVFD、AVFB、甲状旁腺激素(iPTH)、脑钠肽、年龄、hs-CRP、Hcy在较无PH组明显升高(P<0.05)。PH组左室射血分数(EF)、舒张早期和舒张晚期最大血流速度(E/A)较无PH组明显降低(P<0.05)。结论：经动静脉内瘘行血液透析患者合并PH的发生率与国外报道相近，继发性甲旁亢、转移性钙化、全身微炎症反应状况、AVFD、AVFB、左心功能下降均可能参与PH的发生。

肺动脉高压(Pulmonary hypertension， PH)可发生于相当一部分接受血液透析治疗的终末期肾脏病(End stage renal disease , ESRD)患者中。无心肺疾患的维持性血液透析患者出现PH并不少见，且预后不良[1,2]。PH一旦出现，治疗效果差，并可进展至肺源性心脏病。本研究旨在探讨经动静脉内瘘的维持性血液透析患者并发PH的发生率及PH发生的相关因素，以期能早期防治。

资料与方法

1临床资料选择2011年12月至2013年12月在我院血液净化中心经动静脉内瘘行维持性血液透析患者(透析龄≥1年)共121例，其中男69例，女52例，平均年龄60.23+12.5岁，血管通路均为自体动静脉内瘘，每周透析3次，每次4.5h。原发病为慢性肾小球肾炎37例，糖尿病肾病34例，高血压肾病24例，多囊肾8例，梗阻性肾病9例，紫癜性肾炎5例，痛风性肾病4例。除外维持性血液透析前引起的PH疾病，如先天性心脏病、风湿性心脏病，慢性阻塞性肺疾病、免疫性疾病、慢性肺血栓栓塞性疾病等。

2PH诊断标准以静息社状态下超声心动图测量肺动脉收缩压(SASP)>35mmHg为诊断标准[3]。PH分为轻、中、重度：35～45mmHg为轻度；45～60mmHg为中度；>60mmHg为重度。

3研究方法

3.1超声心动图测肺动脉压： 对所有患者均在透析后第二天用超声心动图测量左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVD)、左心室收缩末期内径(LVS)、室间隔舒张期厚度(IVS)、左心室射血分数(LVEF)、动静脉内瘘口直径(Arteriovenous fistula diameter, AVFD)、动静,脉内瘘口血流量(Arteriovenous fistula blood flow , AVFB)。

3.2观察指标: 详细记录患者的临床资料和实验室检查结果。包括年龄、性别、透析龄、血红蛋白(Hemoglobiu Hb)、血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BuN)、血钙(Ca)、高敏C反应蛋白(Hs-CRP)、甲状旁腺素(iPTH)、脑钠肽(BNP)、同型半胱氨酸(hcy)。

结　果

1PH发生率经AVF维持性血液透析121例患者中发生PH28例(23.14%)，其中男16例，女12例，轻度PH14例，占11.57%，中度10例，占8.26%，重度4例，占3.31%。无PH者93例，占77.5%，其中男55例，女38例。

2PH组和无PH组临床资料比较见表1。PH组年龄显著高于无PH组，但两组在性别、透析龄上无显著性差异(P>0.05)。

表1　PH组和无PH组临床资料比较(n=121)

3PH组和无PH组实验室检查结果比较见表2。两组实验室指标血Ca、BuN、Cr、Hb比较无显著性差异(P>0.05)；两组血iPTH、BNP、Hs-CRP、Hcy比较有显著性差异(P<0.05)。

4PH组和无PH组超声心动图检查结果比较见表3。两组患者LVEF 、E/A、AVFD、AVFB、LVD、LVS、IVS比较有显著性差异(P<0.05)。两组LVD比较无显著性差异(P>0.05)。

5PH相关因素分析见表4。 将相关因素数据纳入Logistic回归分析中得出：年龄、Hcy水平、BNP、AVFB以及LAD与PH显著相关(P<0.05)。

表2　PH组和无PH组实验室检查结果比较

表3　 PH组和无PH组超声检查结果比较

表4　 PH相关因素回归分析

讨　论

HD患者常合并心、脑血管并发症、脂代谢紊乱、肾性贫血、肾性骨病、营养不良等。心血管疾病是血液透析的主要并发症和死亡原因，是目前影响透析患者生存率和致残率最重要因素，多数研究显示：心血管疾病占透析患者所有死因的50%[4]。PH导致肺毛细血管及右心的病理改变，降低患者生存质量并增加了死亡风险。Yigla等[5,6]对使用动静脉内瘘进行HD的患者研究表明：有PH者3年病死率高达30.4%，而无PH者病死率仅为8.5%。因此，我们认为PH是HD患者死亡的独立危险因素。早期诊断、及时治疗可以延缓病情的恶化。超声心动图是一种敏感、无创性检测PH的方法，是早期诊断PH的重要手段。

国外研究显示：HD患者并发PH的发生率为29%～57.1%，本研究PH发生率为23.14%。经动静脉内瘘(AVF)行HD的患者由于治疗的特殊性，动静脉内瘘造成左向右分流，并随时间推移，分流量会逐渐增加，当心输出量的升高超出肺循环调节能力，肺血管即发生解剖及功能性改变。Havlucu等[7]报道内瘘的血流量与心输出量之间存在明显相关性，且AVF与PAP之间存在显著相关。通过本研究，进一步证实与非PH组相比，PH组的AVFD和AVFB偏高，且分析得出PH与AVFB的升高有关。

在本研究中，LVEF、E/A、BNP这些指标在两组间有显著性差异，提示PH组中患者左心功能下降。左心功能下降可引起左房压力增加，加重肺淤血。长期肺淤血可导致肺血管硬化，最终形成持久稳定的慢性肺动脉高压，引起右心扩大、右心功能下降。

钙磷代谢紊乱在慢性肾衰竭患者中普遍存在，ESRD患者常存在转移性钙化，最常见的受累器官为肺、肾、胃、心。在肺部常表现为肺血管壁的钙化，导致肺毛细血管壁僵硬，使肺循环阻力增加引起PH。在本研究中，PH组患者iPTH较无PH组明显升高，提示并发PH的肾衰患者中存在更为突出的矿物质骨代谢紊乱问题。但通过相关性分析并未得出iPTH与PH之间存在显著相关性。

Hs-CRP、hcy常作为血清炎症反应标志物。在本研究中发现：PH组Hs-CRP、hcy明显高于无PH组，提示肺血管的微炎症反应也许参与到PH可能的发病机制中。

HD患者并发PH并不少见，长期PAH可进展至右心功能衰竭严重影响HD患者的生存质量和寿命，因此早期发现、早期治疗很重要，经AVF血管通路进行HD的患者应定期进行多普勒超声心动图进行PH的评估和随访。

[1]Adekunle L, Schmidt F, Quist J,etal. Pulmonary hypertension in patients with ESRD[J].Chest Meet Abstr,2006,130(4):253.

[2]Tarrass F, Benjelloun M, Medkouri G,etal. Doppler echocardiograph evaluation of pulmonary hypertension in patients undergoing hemodialysis[J].Hemodial Int, 2006,10(4): 356-359.

[3]Fujiomoto N, Lseki K. Significance of coronary artery calcification score(CACS) for the dectection of coronary artery disease(CAD) in chronic dialysis patients[J]. Clichim Acta,2006,367(2):98-102.

[4]Bradbmy BD, Fisseu RB , Albert JM ,etal. Predictops of early mortality among incident US hemodialysis patients in the dialysis outcomes and practice patterns study(DOPPS) [J].Clin J Am Soc Nephrol ,2007,2(1):89-99.

[5]Johnson DW, Craven AM, Isbel NM. Modification of cardiovasular risk in hemodialysis patients;An evidence-based review[J]. Hemodialysis International，2007，11(1):1-14.

[6]Yigla M, Fruchter O, Aharonson D,etal. Pulmonary hypertension is an independent predictor of mortality in hemodialysis patients[J].Kidey International，2009，75(9)：969-975.

[7]Havlucu Y, Kursat S, Ekmekci C,etal. Pulmonary hypertension in patients with chronic renal failure[J].Respiration，2007，74(5):503-510.

(收稿：2014-12-20)

Analysis of factors affecting pulmonary hypertension in hemodialysis patients with arteriovenous fistula

Department of Nephrology, Xianyang Central Hospital of Shaanxi Province

(Xianyang 712000) Cao LinaTang Li Shang Bangjuan et al

Objective: To clarify the incidence and affecting factors of pulmonary hypertension (PH) in hemodialysis patients with arteriovenous fistula. Methods: Systolic pulmonary arterial pressure were estimated with Doppler echocardiography in 121 hemodialysis patients. According to the measured SPAP，patients were divided into pulmonary hypertension group and non pulmonary hypertension group. The clinical data, including sex, age,dialysis age, arteriovenous fistula diameter(AVFD), arteriovenous fistula blood flow(AVFB), calcium, parathyroid hormone(iPTH), BNP, hs-CRP and Hcy, were collected and analysised. Results: 28 patients were found occurring PH in 121 hemodialysis patients, with incidence was 23.14%. Compared with non pulmonary hypertension group, there were significant increase of AVFD, AVFB, iPTH, BNP, age, hs-CRP and Hcy in pulmonary hypertension group(P<0.05), and significant decrease of left ventrical EF, E/A. Conclusion: The incidence of pulmonary hypertension we analysised was near to foreign reports. Secondary hyperparathyroidism, metastatic calcification, systemic microinflammation status, AVFD, AVFB, and decreased left ventricular function maybe involved in PH pathophysiology.

Arteriovenous fistula/complicationHypertension,pulmonary/etiologyRenal dialysis

R544.1

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.019

主题词动静脉瘘/并发症高血压，肺性/病因学肾透析