软组织肉瘤非计划手术后的治疗与疗效分析

软组织肉瘤非计划手术后的治疗与疗效分析

黄勇兄，李建民，詹世强，昌耘冰，曾时兴，马元琛，梁昌祥，郑秋坚，杨强

作者单位:510080广东广州，广东省医学科学院、广东省人民医院骨科（黄勇兄，詹世强，昌耘冰，曾时兴，马元琛，梁昌祥，郑秋坚）;250012山东济南，山东大学齐鲁医院骨科（李建民，杨强）

目的探讨软组织肉瘤患者非计划手术后的再手术切除及其治疗效果。方法回顾性分析44例已行非计划手术的软组织肉瘤患者行二次扩大切除术的复发、转移及生存情况等治疗效果。结果二次手术前无复发组共17例，2例在术后出现局部复发（11.8%），1例淋巴结转移并带瘤生存（5.9%），1例肺转移死亡。二次手术前已复发组共27例，13例在术后出现局部复发（48.1%），8例肺、肝或多发转移（29.6%），7例肺、肝或多发转移而死亡。两组的二次复发情况有显著性差异（P= 0.021）;转移情况无显著性差异（P=0.121）。患者在二次手术前是否复发及二次手术后是否复发对所有患者的总体生存情况影响无显著差异（P＞0.05）;两组患者总的5年无病生存率分别为86.3%± 9.2%及40.3%±10.1%，有显著差异（P=0.003）。结论软组织肉瘤的局部复发对肿瘤的转移率及患者的总体生存率无明显影响，但会明显降低患者的无病生存率。软组织肉瘤一旦诊断明确应及时行二次扩大切除术治疗。

软组织肉瘤;非计划手术;复发;二次手术

软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）在没有进行充分的术前影像学检查或病理活检、缺乏外科边界的评估等情况下就进行手术切除，此称为非计划手术（unplanned excision）［1］，此类手术因为在初次手术时按良性肿瘤或炎性病变切除而未考虑切除的边界，导致肿瘤切除边界不够或不确定，又称首次不恰当切除术（initial inadequate resections，IIE）［2］。肿瘤的切除边界是决定软组织肉瘤手术效果的主要因素［3-6］，不充分的切除边界常常导致肿瘤残留，从而引起肿瘤复发、再次手术等相关问题。为明确首次行了非计划手术的软组织肉瘤患者的肿瘤残留、肿瘤复发与转移、生存的关系，本文通过回顾分析44例首次行了非计划手术，均返院再次行二次切除手术的软组织肉瘤患者的临床资料，通过随访及分析其局部复发、转移及生存情况，进而探讨软组织肉瘤患者非计划手术后的再手术切除及其治疗效果。

1　资料与方法

1.1病例选取

选取标准:（1）已行软组织肿瘤非计划手术，其中包括当作良性肿瘤或炎性病变切除、切除性活检、术前缺乏MRI检查与边界评估、未考虑切除边界的;（2）病理科确诊为软组织肉瘤;（3）再次行二次手术。

1.2一般资料

按上述标准，共选取出病例53例，其中失访9例（17%）。取得完整随访资料的有44例，男性25例，女性19例。平均年龄44岁（14～74岁）。肿瘤发生部位:上肢10例（23%），下肢23例（52%），躯干11例（25%）。患者在入院前均未发现转移，入院后经病理检查均确诊为软组织肉瘤，在完善术前准备后均行二次手术，切除标本行病理检查再次明确诊断。初次手术与二次手术时间间隔7天～8年。入院后行体格检查、胸部CT、局部MRI检查，明确初次手术区域及肿瘤情况。

1.3分组方法

对上述44例病例进行分组，根据患者行非计划手术后是否复发再行二次手术分为两组:二次手术前无复发组（A组）和二次手术前复发组（B组）。非计划手术后复发的判定标准是:局部出现肿块，MRI及强化MRI诊断为肿瘤复发，行二次手术时对切除的标本行常规病理检查发现为软组织肉瘤。其中二次手术前无复发组（A组）有17例;二次手术前复发组（B组）27例。两组患者的年龄、性别、发病部位、病理分型及放、化疗情况均无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者的年龄、性别、发病部位、病理分型及放、化疗情况的比较

由表1可见上述所有P均＞0.05，表明A、B两组的年龄、性别、发病部位、病理分型、放化疗情况分布均无明显差异。

1.4治疗方法

根据入院患者的具体病情及局部肿瘤影像学特点，进行充分的术前准备后，分别行扩大切除术、边缘性切除术及截肢术，部分患者给予放疗和化疗。手术方式采用扩大切除术31例，10例因重要血管、神经被包容及软组织条件差而行截肢术，边缘性切除3例;截肢术中前臂截肢3例，股部近段截肢3例，肩胛带截肢2例，小腿截肢1例，半骨盆截肢1例;行肿瘤扩大切除术的患者，术前结合影像学评估切除边界，术中距原手术刀口大于1 cm在正常组织内梭形切除原手术切口、原手术野及引流管口部位，对肿瘤切除后软组织缺损较大者进行局部皮瓣转移重建。术中均送快速病理检查评价手术边缘，明确切缘安全性，对边缘阳性者行再次扩大切除术。术后根据具体情况给予局部放疗、全身化疗等。

1.5疗效及随访

术后对患者进行随访，随访起点为患者在行二次手术当日起，终点为患者死亡时间。分别观察软组织肉瘤患者在首次非计划手术后，再次行二次手术前无复发组（A组）和二次手术前复发组（B组）的疗效及肿瘤情况，必要时行局部MRI和（或）胸、腹、盆腔CT等检查明确，判定有无复发、复发时间，有无转移、转移时间，死亡、死亡时间。

1.6数据分析

对所取得的数据运用SPSS16.0统计软件包进行分析，P＜0.05为有显著性差异，有统计学意义。

2　结果

出院后对患者进行严密的随访。所有患者的随访时间为3～82个月，平均55个月。

2.1复发率及局部控制率

二次手术前无复发组（A组）共17例，有2例在术后出现局部复发;二次手术前复发组（B组）27例，有13例局部复发。分别对A、B两组利用SPSS16.0统计软件包进行Fisher精确检验，得P= 0.021，两组复发率有显著性差异（见表2）。

表2　二次手术前是否复发与二次手术后是否复发的关系

2.2转移率

二次手术前无复发组（A组）中有1例淋巴结转移并带瘤生存;二次手术前复发组（B组）中有8例肺、肝或多发转移，其中4例为多发转移，3例为肺转移，1例肝转移。分别对A、B两组利用SPSS16.0统计软件包进行卡方检验，得P=0.121，两组转移率无显著性差异（见表3）。

表3　二次手术前是否复发与二次手术后是否转移的关系

2.3生存率

2.3.1二次手术前是否复发与总体生存率的关系记录所有患者的生存时间，外院术后尚未复发来我院行二次手术（A组）的17例患者中有1例肺转移死亡（5.9%）;外院术后已复发来我院行二次手术（B组）的27例中有7例肺、肝或多发转移而死亡（25.9%）。以SPSS16.0统计软件包进行Kaplan-Meier单因素分析，P=0.092，无显著差异;多因素分析行Cox比例风险模型得P=0.094，无显著差异。两组的总体生存率无明显差异（见图1）。

图1　二次手术前两组总体生存率的生存曲线比较

2.3.2二次手术后是否复发与总体生存率的关系

所有的44例患者在我院行二次手术后，有15例出现复发，29例无复发。对所有患者在二次手术后是否复发与其生存情况的关系行Kaplan-Meier单因素分析，得P=0.337，无显著差异;多因素分析行Cox比例风险模型得P=0.340，无显著差异，两组的总体生存率无明显差异（见图2）。

图2　二次手术后两组总体生存率的生存曲线比较

2.3.3总体生存率的多因素分析对所有患者的性别、年龄、病理类型、发病部位、放疗、化疗情况、二次手术前是否已复发、二次手术后是否再复发、生存时间行Cox比例风险模型多因素分析，得上述所有因素的P＞0.05，各项均未见明显差异（见表4）。

表4　所有患者各基本因素对生存的影响（Cox比例风险模型）

上表显示各因素对其生存情况的P＞0.05，均无显著差异。

2.3.4总体生存率对所有患者的生存时间以寿命表法估算得上述44例软组织肉瘤患者的1年、3年、5年总生存率分别为83%、79%、79%。

2.3.5二次手术前是否复发与无病生存率的关系

记录所有患者的无病生存时间，行Kaplan-Meier单因素分析，得二次手术前无复发组的5年无病生存率为86.3%±9.2%，二次手术前已复发组的5年无病生存率为40.3%±10.1%，P=0.003，有显著差异（见图3）。

图3　二次手术前两组无病生存率的生存曲线比较

3　讨论

3.1二次手术的手术方式的选择

软组织肉瘤为来源于间叶组织和与其交织生长外胚叶神经组织的恶性软组织肿瘤，发病率非常低，约占全部恶性肿瘤的1%，可发生于任何年龄，其特点是分布非常广泛，可分为几十种亚型，容易形成假包膜而被误诊为良性肿瘤［7-8］。目前软组织肉瘤的治疗是以手术为主，放疗、化疗、生物治疗等其他治疗为辅。单纯采用局部切除的局部复发率可高达60%～80%。而复发软组织肉瘤对手术的要求更高。Abatzoglou等［9］认为复发性软组织肉瘤的恶性程度增加，且会向身体内部侵犯，保肢手术及放疗科挽救患者的局部功能，而截肢术却未能改善患者的远期预后。因此很多非专业的骨科医生常常重视肢体功能的保留及重建却忽略了肿瘤的彻底治疗，即为了保留维持良好功能所需的解剖结构而牺牲了肿瘤治疗的外科切除边界。我们既要严格掌握保肢手术的禁忌证，也要充分了解保肢手术的基本原则。保肢手术的相对禁忌证包括:主要血管神经受累，肉瘤侵及多个间室、肿瘤切除后有局部高复发的危险等。这其中可根据临床医生的经验来判断。

扩大切除术要求达到充分的切除边界，在实际治疗中，很多外科医生常常根据他们个人的经验决定切除边界，而不是根据客观的研究。大多数研究［5，10-11］认为应该将边界分为阳性和阴性即可，亦有人［12-13］推荐所切除的边界的宽度和质量。而我们认为应该将这两者结合起来，扩大切除术时我们要求于原手术野外1 cm的正常组织内进行切除，并对切除的边界进行术中快速病理活检，评价切缘安全性，若为阴性认为手术成功，若为阳性则在相应切缘再行扩大切除。本研究的病例中共31例行扩大切除术（广泛切除术），术中均送快速病理检查评价手术切缘，明确切缘安全性，对切缘阳性者行再次扩大切除术。

3.2放疗及化疗

有随机研究表明，辅助放疗能有效的减少局部复发但不影响总体生存率［14-15］，虽然如此，因其对局部控制的重要作用，放疗在临床上应用仍较为广泛。Kaytan等［16］研究发现，对于软组织肉瘤患者，辅助放疗与软组织肉瘤的局部控制率有着显著的相关，且对于直径＞10 cm、位于肢体部位、边缘性切除及高度恶性的软组织肉瘤，对其放疗能显著提高治疗效果。2011年NCCN指南建议:对于G0及Ⅰ期的低度恶性软组织肉瘤，如果切缘＞1 cm或有完整深筋膜，可不进行术后放疗，如切缘≤1 cm，尤其是当肿瘤实体＞5cm的，应行术后放疗;对于G2～G3、Ⅱ～Ⅲ期的高度恶性软组织肉瘤，除了肿瘤非常小而能大范围广泛切除的以外，不论切缘状态如何，都应进行放疗。

目前化疗在软组织肉瘤中的作用仍受争议，且尚缺少化疗能改善总生存率的Ⅰ类证据，因为软组织肉瘤对化疗敏感性相对较低，少量证据表明辅助化疗能提高总体生存率［17］。虽然有证据表明化疗在横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤及血管肉瘤有效，但均缺乏大量病例报道及前瞻性的临床研究。2011年的NCCN也未对软组织肉瘤是否该行化疗做出明确规定，但其建议对于低度恶性肉瘤可不行全身化疗，对于高度恶性的软组织肉瘤，只要患者一般状况良好可耐受化疗，尤其对化疗较为敏感者，应考虑全身化疗。

3.3复发与预后

初次非计划手术术后肿瘤的残留率非常高，约24%～91%［1，18-19］。而在我们的病例中，二次手术前无复发组17例患者里有8例查到残留肿瘤（占约47%）。Noria等［20］研究发现肿瘤残留是导致肿瘤复发的重要原因。Fiore等［18］对597例经非计划手术术后患者再手术与非再手术进行对比研究发现，肿瘤残留率的一个显著影响是远处转移，5年发生率分别是20.4%和21.1%，10年发生率分别是8.7%和9.0%。而Trovik等［21］对559例软组织肉瘤患者研究显示，肿瘤残留是局部复发的危险因子，但与肿瘤的转移无关。对于非计划手术术后残留肿瘤，其术前判断较为困难，因为非计划手术后造成的局部手术区域大量瘢痕组织形成、局部血管神经重构，即使手术直视下也难以分辨，需行病理学检查明确诊断。

软组织肉瘤多次局部复发，使患者遭受多次手术，不仅加重患者的痛苦和医疗费用，术后造成局部解剖结构破坏，软组织缺损，影响软组织重建，增加保肢困难，影响患者的肢体功能，甚至导致截肢。Han等［22］对104例此类患者进行研究发现，在非计划手术术后推迟22～50天内对患者预后影响很小。因此，我们推荐患者在非计划手术后尽量在22～50天内进行二次手术，避免肿瘤进展，影响手术预后效果。本研究对于A组病例，从外院非计划手术到行二次手术的间隔时间为7～60天，其中仅2例超过50天，此类患者中2例复发，复发率11.8%，取得良好效果。

软组织肉瘤（STS）目前公认的预后因素包括三个:肿瘤的大小，深度，组织学分级，他们已纳入最新的美国癌症联合委员会（AJCC）分类系统。Tanabe等［23］对95例患者研究显示软组织肉瘤的局部控制对总体生存率没有可测量的影响（P=0.16）。远处转移是造成患者死亡的主要原因［24-26］。软组织肉瘤的转移以血道为主，以肺、肝转移最为常见;淋巴结转移较少见。有研究表明局部复发对远处转移无明显影响［27］。在本次研究中，17例二次手术前未复发的患者中1例局部淋巴结转移;27例二次手术前已复发的患者中8例有肺、肝或多发转移，两组未见明显差别（P=0.121＞0.05），显然局部复发对远处转移无明显影响。对于转移患者的治疗，2011年NCCN（美国癌症网络）最新的软组织肉瘤实践指南中，对单个器官转移、转移病灶较小的，建议转移灶切除加或不加放疗或化疗，另外可结合消融治疗（射频消融）、栓塞治疗，对于局部淋巴结转移的，可进行局部淋巴结清扫;对于弥散转移的，可以观察、化疗、放疗，或姑息手术，消融治疗（射频消融或冷冻治疗）、栓塞治疗、支持治疗等。

4　结论

综上所述，软组织肉瘤的局部复发对肿瘤的转移率及患者的总体生存率无明显影响，但会明显降低患者的无病生存率。软组织肉瘤一旦诊断明确应及时行二次扩大切除术治疗，尽量减少复发及提高无病生存率。

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Clinical treatment and analysis of soft tissue sarcoma after unplanned excision

HUANG Yongxiong，LI Jianmin，ZHAN Shiqiang，CHANG Yunbing，ZENG Shixing，MA Yuanchen，LIANG Changxiang，ZHENG Qiujian，YANG Qiang.

（1.Department of Orthopedic Surgery，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 520080，China;2.Department of Orthopedic Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China）

LI Jianmin，E-mail:gkljm@163.com

ObjectiveTo explore the re-excision and its treatment of soft tissue sarcoma（STS）patients who have performed unplanned excision.MethodsAll patients were divided into two groups according to the rate of recurrence before applying re-excision.Rate of recurrence，metastasis，and survival differed between the two groups.Statistical analysis was performed and SPSS Version 16.0 was used for reference.ResultsThere were 17 cases with no recurrence of soft tissue sarcoma before applying re-excision，and 27 cases with recurrence of soft tissue sarcoma before re-excision.The ratio of recurrence was 11.8%and 48.1%respectively，and P=0.021，with significant difference.While the ratio of metastasis was 5.9%，and 29.6%respectively，and P=0.121，with no significant difference.Kaplan-Meier univariate was used for overall survival in all cases of soft tissue sarcoma before and after re-excision.Respectively，there were no significant differences in both of the two groups.Cox proportional hazard model multivariate analysis was used for overall survival，and no significant difference.The 5-year disease-free survival was 86.3%±9.2%and 40.3%±10.1%respectively，witha significant difference（P=0.003＜0.05）.ConclusionsRe-excision can effectively reduce the rate of recurrence and improve disease-free survival.Local recurrence of soft tissue sarcoma did not have a measurable impact on metastasis and overall survival，but could significantly reduce the disease-free survival.

soft tissue sarcoma;unplanned excision;recurrence;re-excision

黄勇兄，男，广东化州人，硕士，住院医师，研究方向:骨肿瘤，E-mail:gdhyx2012@163.com

李建民，男，山东济南人，博士，主任医师，教授，博导，研究方向:骨肿瘤，E-mail:gkljm@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.004

1674-4136（2015）01-0014-06

2014-10-14］［本文编辑:文心］