肌皮瓣修复关节周围软组织肉瘤组织缺损的临床研究

商冠宁，孙平，黄涛，邢浩，王玉名，裴祎

肌皮瓣修复关节周围软组织肉瘤组织缺损的临床研究

商冠宁，孙平，黄涛，邢浩，王玉名，裴祎

目的探讨系列肌皮瓣在肢体关节周围软组织肉瘤切除后组织缺损修复中的临床应用。方法肢体关节周围软组织肉瘤外科手术软组织缺损28例，其中初发7例，补充切除8例，复发13例。所有病例均行软组织肉瘤广泛切除肌皮瓣修复手术治疗，软组织缺损面积最大为26 cm×16 cm。依据不同部位设计修复所需肌皮瓣，应用背阔肌肌皮瓣修复肩部、股二头肌肌皮瓣修复髋部、腓肠肌肌皮瓣修复膝部。结果28例中24例术后肌皮瓣成活，3例肌皮瓣远端边缘性坏死，1例远侧2/3坏死，经换药或植皮后愈合。平均随访38个月，有4例肿瘤局部复发，均为多次手术后复发患者，2例复发再次手术切除植皮，2例复发无法保肢行截肢手术治疗。移植肌皮瓣质地良好，皮肤色泽与受区相似，肌皮瓣血液循环良好，患肢关节恢复正常屈伸。结论肌皮瓣具有稳定的血供，易于切取和存活，修复肢体关节周围软组织肉瘤手术组织缺损同时改善肢体功能，为关节周围软组织肉瘤的外科规范化治疗提供了有益探索。

肌皮瓣;软组织肉瘤;缺损;修复

软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是来源于间叶组织的恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的1%［1］。由于软组织肉瘤具有浸润性生长的特性，术后复发率较高，局部控制率较差，尤其对于发生在肢体部位的软组织肉瘤，常常造成肢体功能的严重障碍，甚至面临截肢的风险。

Simon等［2］提出利用“间室”的概念对软组织肉瘤进行了系统的分期和手术切除，并得到了临床医生的广泛认可。随着外科技术的不断进步，软组织肉瘤的广泛切除显著改善了患者的局部控制率，术后复发率控制在20%以内［3］。但是对于肩、髋、膝关节周围的软组织肉瘤，由于属于间室外肿瘤，广泛切除术后软组织修复较为困难，严重制约了外科治疗的疗效。本组病例通过系列肌皮瓣技术修复肢体关节部位软组织肉瘤广泛切除手术带来的软组织缺损，不但为广泛切除手术的开展提供了有效的保证，也在修复软组织缺损的同时，改善了患者的肢体功能，为关节周围软组织肉瘤的外科规范化治疗提供了有益探索。

1　资料与方法

1.1临床一般资料

本组28例为2005年1月至2013年4月收治的肢体关节周围软组织肉瘤患者，男15例，女13例，年龄17～82岁，中位年龄52岁，均为肩、髋、膝关节周围软组织肉瘤，其中初发7例，补充切除8例，复发13例。所有病例经病理证实为软组织肉瘤，均行软组织肉瘤广泛切除肌皮瓣修复手术治疗，软组织缺损面积最大为26 cm×16 cm。

1.2手术方法

1.2.1肿瘤切除和肌皮瓣设计肿瘤切缘和皮瓣设计按照肿瘤广泛切除术的原则，即以肿瘤外3 cm为界设计切缘，有自然解剖屏障的部位以屏障换算成肿瘤与切缘距离。对照临床检查及影像学特征，设计肿瘤的广泛切除切缘并划线。依据不同部位设计修复所需肌皮瓣，应用背阔肌肌皮瓣修复肩部、股二头肌肌皮瓣修复髋部、腓肠肌肌皮瓣修复膝部。依据不同肌皮瓣肌肉走形及血供特点设计肌皮瓣，并划出切口线。

1.2.2肿瘤广泛切除对全部病例实施了广泛切除手术治疗，外科切除缘边界距离肿瘤至少3 cm。肿瘤切除后，清洁创区，将软组织周围皮瓣进行深筋膜浅层分离，以减少肌皮瓣张力。依据设计切取相应的肌皮瓣，待受区准备好，肌皮瓣观察5～15 min，见肌肉深面渗血活跃，肌肉及皮瓣的血液循环良好，将肌皮瓣以明道或隧道方式转移至关节周围软组织缺损区进行修复，缝合固定，供区创面用腹壁或大腿中厚皮片植皮修复。

1.2.3肌皮瓣切取要点（1）肩部:背阔肌肌皮瓣顺背阔肌前缘下1 cm处作切口，切口近端内寻找胸背动、静脉及胸背神经。分离肌皮瓣远端，注意保留腰背筋膜，在背阔肌内侧腱性部分切断，将肌皮瓣远端提起于背阔肌肌膜下逆行切取皮瓣，向近端追踪分离血管神经蒂，分别结扎切断前锯肌血管和旋肩胛血管，形成一个以肩胛下以胸背血管、胸背神经为蒂的背阔肌肌瓣。

（2）髋部:股二头肌肌皮瓣在股后区皮瓣下部做V形切口，切开皮肤及深筋膜，在皮瓣远侧线路股二头肌长头，沿肌膜两侧向近侧解剖。外侧与股二头肌短头、股外侧肌分离，内侧与半腱肌、半膜肌分离，然后将肌肉深面由远而近游离该肌。注意保护由深面入肌的多个血管分支，形成一个保留深层血管分支的倒三角形肌皮瓣。

（3）膝部:腓肠肌肌皮瓣上界可达到腘窝横纹，内侧头最远端可达到踝上5 cm，外侧头最远端可达到踝上10 cm。切取时在腘窝处做皮瓣后切口，切开深筋膜，在小腿后正中线找到小隐静脉及腓肠神经，将两者牵向对侧保护。在腓肠肌二头之间钝性分离，找到腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙，沿间隙将两者分开，然后依次做前侧及远端切口，自远端开始将肌皮瓣连同表面皮肤一同游离。将进入腓肠肌的血管束游离，并将近侧皮肤切断，所获得的岛状肌皮瓣可有更大活动幅度。

1.3术后处理

术后常规在肌皮瓣深面留置胶管负压引流，引流管在术后48～72小时拔除。肌皮瓣部位予弹力绷带适度加压包扎，适度抬高患肢以利于肌皮瓣静脉回流。术后常规应用抗凝药物，烤灯照射改善微循环。术后肌皮瓣中央部位敷料开窗定期观察皮瓣血运情况。肌皮瓣供区植皮常规弹力绷带包扎，术后定期换药。

2　结果

本组应用背阔肌肌皮瓣修复肩部软组织缺损12例、股二头肌肌皮瓣修复髋部软组织缺损4例、腓肠肌肌皮瓣修复膝部软组织缺损12例。其中有5例切除后合并局部关节囊缺损，2例缺损较小者予局部筋膜瓣翻转覆盖修复，3例较大者应用网状组织补片修复关节囊。28例中24例肌皮瓣均成活，其中6例术后肌皮瓣远端肿胀、轻度淤血，拆除部分缝线及对症治疗后消退，部分表皮坏死，换药2周后愈合;3例肌皮瓣远端边缘性坏死，换药后愈合;1例肩部放疗后复发患者，肌皮瓣远侧2/3坏死，经清创换药后予二期邮票植皮后愈合。肩、髋、膝部手术的修复图见图1～3。

图1　男性患者，17岁，右肩部横纹肌肉瘤活检术后，肩部软组织缺损行背阔肌肌皮瓣修复。

图2　男性患者，56岁，左髋部滑膜肉瘤复发，髋部软组织缺损行股二头肌肌皮瓣修复。

图3　女性患者，68岁，左膝部脂肪肉瘤复发，膝部软组织缺损行腓肠肌肌皮瓣修复。

本组病例随访12～60个月，平均38个月，有4例肿瘤局部复发，均为多次手术后复发患者。复发者中2例行再次手术切除植皮，另2例无法保肢行截肢手术治疗。移植肌皮瓣质地良好，皮肤色泽与受区相似，肌皮瓣血液循环良好，其中8例外观略显臃肿，其余外形均满意，与受区融为一体，无明显色素沉着、瘢痕挛缩、慢性溃疡等情况，感觉恢复良好。供区植皮愈合良好，患肢关节恢复正常屈伸。

3　讨论

3.1软组织肉瘤的外科治疗原则

手术切除是软组织肉瘤最重要的治疗方法，常见的手术有囊内切除、边缘切除、广泛切除术、根治手术等。局限的肢体软组织肉瘤多采用保肢手术，只有10%的患者才需要截肢。满意的局部切除应该是切除原发肿瘤和周围部分正常组织。沿肿瘤假包膜剥离的边缘切除手术的局部复发率为33%～63%，而包含周围正常组织的广泛切除手术治疗的局部复发风险明显降低［4］。随着外科技术水平提高，可切除与不可切除的软组织肉瘤的界限也在进一步明确，手术广泛切除保肢治疗仍然是软组织肉瘤最主要的治疗手段。保肢手术的成功与否，取决于广泛切除外科边界的达成和软组织缺损的修复重建［5］。肢体关节周围是软组织肉瘤的好发部位，由于解剖结构复杂及软组织覆盖少，局部切除复发率高，广泛切除后巨大的软组织缺损的修复较为困难。因此，应用适合的肌皮瓣修复关节周围软组织肉瘤广泛切除后软组织缺损，是保肢手术取得良好预后和优良肢体功能的关键。

3.2肢体关节周围软组织肉瘤的外科屏障切除

关节周围的肢体软组织肉瘤多属于间室外肿瘤范畴，在Ennking的外科分期中属于b期的范围。对于间室内的软组织肉瘤，由于肿瘤周围肌肉组织丰富，依据外科边界的要求较容易达到广泛切除的外科边界。而关节周围软组织肉瘤，由于多属于肌肉起止点及关节囊的部位，很难达到要求的外科切除边界。因此，对于肢体关节部位的软组织肉瘤要达到广泛切除的外科边界，屏障切除的概念尤为重要［6］。软组织屏障是指肌肉之外的筋膜、关节囊、肌腱、腱鞘、骨膜、软骨、腹膜、胸膜、血管外膜、神经外膜。屏障可分为厚屏障和薄屏障。厚屏障是指不透明的有白色光泽的机械强度高的膜样组织，有髂胫束、关节囊、小儿骨膜。薄屏障是指透明的薄的膜状组织，有固有筋膜、成人骨膜、血管外膜、神经外膜。切除缘和肿瘤间存在可评价的屏障条件是屏障和肿瘤无粘连，即屏障具有可动性，屏障可以换算成肿瘤和切除缘的间距。薄的屏障相当于2 cm，厚的屏障相当于3 cm，肿瘤外正常组织中的屏障，不论屏障的厚度，均相当于5 cm，关节软骨相当于5 cm。了解以上关节周围屏障的概念有利于术者把握广泛切除的外科边界，以保证手术的局部控制率，减少肿瘤复发机会。

本组病例按照广泛切除外科边界设计切除范围，其中有5例切除后局部关节囊缺损，3例缺损较小者给予局部筋膜瓣翻转覆盖修复，2例缺损较大者以组织补片修复关节囊，术后均顺利愈合。术后复发率较低，仅4例肿瘤局部复发，均为多次手术后复发患者，2例复发再次手术切除植皮，2例复发无法保肢行截肢手术治疗。

3.3关节周围软组织缺损修复重建体会

对于软组织肉瘤的外科治疗，修复重建技术是广泛切除手术得以顺利开展的关键技术支撑点。肢体关节周围是软组织肉瘤的常见好发部位，广泛切除术的切除范围要求不仅要切除肿瘤本身，还要求切除肿瘤周围的部分正常组织。因此，手术常常造成关节周围的巨大软组织缺损，引起关节组织修复困难带来关节功能丧失。目前对于肢体关节周围软组织肉瘤广泛切除术后软组织缺损的修复，由于皮下筋膜层较薄且无良好的软组织床覆盖，直接缝合或植皮较为困难。同时由于关节屈伸等活动范围较大，这也要求关节周围软组织的张力不能过大。通常单纯植皮或推移皮瓣覆盖创面为主的治疗方式，仅仅修复了部分组织缺损，不能解决其功能障碍问题，致残率相当高［7］。因此采用相应的肌皮瓣来一期闭合伤口是这些部位肿瘤切除后创面修复的最佳选择。

本研究应用肌皮瓣修复关节周围软组织肉瘤组织缺损，取得良好疗效。在修复过程中有如下体会:在肌皮瓣切取、移植过程中要充分注意保证肌皮瓣血运，同时避免肌皮瓣在张力状态下缝合，否则可能导致皮瓣坏死。在肌皮瓣修复关节周围组织缺损时皮瓣的转移方式最好选用明道转移，而不用隧道转移，这是因为肌瓣的术后水肿容易压迫血供，明道转移可以避免反复牵拉肌皮瓣，保留皮肤以及皮下逆行的血管，有利于患肢深静脉通畅性以及浅静脉的充分回流，减少术后肌皮瓣静脉回流障碍性淤血的发生［8］。

4　结论

综上，软组织肉瘤组织缺损修复重建是软组织肉瘤规范化外科治疗的重要内容。规范化的软组织肉瘤修复重建，将促进软组织肉瘤广泛切除技术的普遍推广与应用，明显降低软组织肉瘤的复发几率。对于关节周围软组织肉瘤，应用肌皮瓣修复重建技术，将能有效地保证广泛切除、保证手术的外科切除边界，在软组织缺损修复的同时有利于关节肢体功能的重建。

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Clinical study of peripheral musculocutaneous flap in repairing tissue defect of periarticular soft tissue sarcoma

SHANG Guanning1，SUN Ping1，HUANG Tao2，XING Hao1，WANG Yuming1，PEI Yi1.

（1.De-partment of Bone Soft Tissue Surgery，Liaoning Cancer Hospital，Shenyang 110042，China;2.Department of Orthopedics，the First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China）

SHANG Guanning，E-mail:shgn1975@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of the application of the various tissue flaps for repairing soft tissue defects around the limbs and joint after wide excision of soft tissue sarcoma.MethodsApplication of latissimus dorsi，biceps flexor cruris and gastrocnemius musculocutaneous flap to repair soft tissue defect of surgical operation in peripheral joints and limbs soft tissue sarcoma.There are 28 cases in this study，of which，7 cases of primary sarcoma，supplementary resection in 8 cases and recurrence in 13 cases.All patients underwent wide excision surgery.The soft tissue defect area of a maximum is 26 cm×16 cm.Based on the different parts of soft tissue sarcomas，the wide excision defects need to be repaired with various tissue flaps in which the latissimus dorsi musculocutaneous flap to repair the shoulder，biceps femoris musculocutaneous flap to repair the hip and gastrocnemius musculocutaneous flap to repair the knee.ResultsThe group of 24 cases of the various tissue flaps survived successfully.The flaps had distal marginal necrosis in 3 cases and distal 2/3 necrosis in 1 case which achieved secondary healing after dress changing and skin grafting.The average follow-up time was 38 months.4 cases lived with multiple local recurrence，2 cases with recurrence after secondary excision and skin grafting and 2 cases with local recurrence were performed amputation without possibility of the salvage treatment.The transplanted muscle flap and blood circulation were good.Moreover，the skin color was similar to the affected area.Limb joints returned to normal flexion and extension.ConclusionsThe blood supply of muscle flap was stable and it was easy to cut and obtain.Application of various flaps to repair soft tissue defect in peri-joints and limbs after soft tissue sarcoma wide resection not only improved function but also provided a useful exploration of periarticular soft tissue sarcoma therapy.

musculocutaneous flap;soft tissue sarcoma;defect;repair

辽宁省科学技术计划项目（No.2013225021）

作者单位:110042辽宁沈阳，辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科（商冠宁，孙平，邢浩，王玉名，裴祎）; 110001辽宁沈阳，中国医科大学附属第一医院骨科（黄涛）

商冠宁，男，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，研究方向:骨肿瘤、软组织肉瘤基础与临床研究，E-mail:shgn1975@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.003

1674-4136（2015）01-0009-05

2014-10-14］［本文编辑:文心］