乙酸染色靶向活检诊断Barrett食管肠上皮化生和异型增生的自身对照研究*

丁 佳 周 磊 孙一骏 高建萍 王 虹

上海市静安区中心医院 复旦大学附属华山医院静安分院消化科(200040)

Barrett食管(BE)是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮替代的一种病理现象，可伴有或不伴有肠上皮化生，其中伴肠上皮化生者属于食管腺癌癌前病变。BE的诊断主要依靠内镜食管黏膜活检病理检查，内镜下可见胃食管连接部(GEJ)近端出现橘红色(或)伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，一般推荐采用四象限活检法以提高BE中肠上皮化生和异型增生的检出率，即从GEJ开始向上间隔1～2 cm分别在4个象限取活检［1］。近年来，内镜下乙酸染色被用于观察食管黏膜的微细结构并指导活检，以提高癌前病变的检出率。乙酸染色的原理是乙酸接触黏膜上皮后，可通过脱硫和变性作用，使细胞蛋白乙酰化，从而使蛋白质的三级结构发生可逆性改变，产生“乙酸白反应”，导致局部血管充血，并使黏膜表面结构清晰显示，2～3 min后食管鳞状上皮仍为白色，柱状上皮变为红色［2］。与周围BE黏膜相比，表面结构异常的异型增生区域黏膜“乙酸白反应”消失更快，因此根据“乙酸白反应”能较快地对异常黏膜区域进行定位。本研究采用自身对照方式，通过与四象限活检比较，评估普通内镜下乙酸染色靶向活检对BE中肠上皮化生和异型增生的诊断价值。

对象与方法

一、研究对象

纳入2012年1月-2014年11月上海市静安区中心医院内镜下发现食管下段有柱状上皮化生的患者100例。入选标准:①年龄＞18岁;②新诊断的内镜下可疑BE;③曾经行内镜氩离子凝固术(APC)/内镜黏膜切除术(EMR)的BE患者。排除标准:①上消化道出血;②食管静脉曲张;③凝血功能异常;④严重的食管炎;⑤生命体征不平稳，一般情况较差。研究方案经上海市静安区中心医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

二、内镜下乙酸染色靶向活检和四象限活检

入选患者行普通胃镜(Olympus GIF-Q160Z)检查，以喷洒管由下至上于食管内喷洒2.5%乙酸溶液10 mL，2～3 min后“乙酸白反应”消失，于黏膜形态异常处取多点活检，其余BE黏膜从GEJ开始向上间隔1～2 cm分别在4个象限取活检。所有活检标本均行组织病理学检查，由2名有经验的病理科医师作出病理诊断。乙酸染色内镜下鉴别黏膜形态异常基于以下标准:①黏膜表面呈结节状、脊状、绒毛状或球状等不规则结构;②黏膜血管像紊乱或不规则;③过早消失的“乙酸白反应”。若乙酸染色在1个象限发现异常并取活检，则四象限活检不再取该象限，仅在剩余象限中取活检，该块活检组织不计入四象限活检组。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

100例患者中男34例，女66例，年龄30～85岁，平均(61.28 ±9.67)岁，体质指数(BMI)16.82 ～33.98 kg/m2，平均(23.31 ± 3.11)kg/m2。62 例患者既往曾使用或正在使用质子泵抑制剂(PPI)，37例患者有高血压病史，9例患者有2型糖尿病史，其中6例同时合并高血压和2型糖尿病。

胃镜检查总时间为(9.23 ±1.44)min，乙酸染色时间为(2.04±0.20)min。内镜下 BE长度为(2.80 ±1.17)cm，其中短段 BE 47 例，长段 BE 53例。9例患者出现不良反应，均为活检部位出血，其中8例予凝血酶2000～4000 U和(或)肾上腺素+冰0.9%NaCl溶液喷洒后止血，1例予高频电刀止血，所有出血患者治疗后出血均停止，预后良好。未出现危及生命的严重不良反应。

二、乙酸染色靶向活检与四象限活检诊断BE比较

100例患者经乙酸染色靶向活检和四象限活检检出柱状上皮结果见表1。乙酸染色靶向活检检出柱状上皮93例，四象限活检检出87例，两种方法均未检出4例，该4例患者排除BE诊断，则共96例患者诊断为BE。乙酸染色靶向活检对柱状上皮的检出率为96.9%(93/96)，四象限活检的检出率为90.6%(87/96)。McNemar检验显示，两种方法对柱状上皮的检出率差异无统计学意义(P=0.146);一致性检验显示，两种方法的一致性较差(κ=0.340)。

三、乙酸染色靶向活检与四象限活检诊断肠上皮化生和异型增生比较

96例BE患者检出肠上皮化生结果见表2。乙酸染色靶向活检检出肠上皮化生27例，四象限活检检出13例，两种方法均未检出64例，则共32例患者诊断为BE伴肠上皮化生。乙酸染色靶向活检对肠上皮化生的检出率为84.4%(27/32)，四象限活检的检出率为40.6%(13/32)。McNemar检验显示，两种方法对肠上皮化生的检出率差异显著(P=0.007);一致性检验显示，两种方法的一致性较差(κ=0.266)。上述结果表明乙酸染色靶向活检能更有效地检测BE伴肠上皮化生。

表1 乙酸染色靶向活检和四象限活检诊断BE(n)

表2 乙酸染色靶向活检和四象限活检诊断肠上皮化生(n)

96例BE患者中共检出5例轻度异型增生，其中2例合并肠上皮化生，未检出重度异型增生和早期腺癌。5例轻度异型增生均由乙酸染色靶向活检检出，四象限活检未检出异型增生。

讨 论

本研究结果显示，乙酸染色靶向活检用于诊断BE伴肠上皮化生和异型增生优于四象限活检，可提高检出率，有效解决盲检带来的漏诊问题。笔者认为四象限活检漏检的主要原因是:①食管为一圆柱体，直径约为2 cm。1 cm长BE的柱状上皮内侧面表面积为2πr×h=6.28 cm2。常规四象限活检时，每块活检组织的最大表面积为0.3 cm×0.3 cm=0.09 cm2，4 块组织总面积为 0.36 cm2，仅占 BE 表面积的5.7%(0.36/6.28)，有94.3%的表面积未被覆盖。②受呼吸、吞咽等因素影响，胃镜检查时食管不停蠕动，平均蠕动传播速度约为5 cm/s，使准确取活检的难度增加。③活检处黏膜出血会干扰胃镜视野，影响活检取材。

乙酸染色最早于1998年被 Guelrud等［3］用于寻找BE内镜治疗后残留的柱状上皮。2005年Rey等［4］开始以乙酸染色联合放大内镜检测BE伴肠上皮化生和异型增生。2006年Hoffman等［5］在31例BE患者中开展了最早的放大内镜联合乙酸染色靶向活检与普通内镜下四象限活检的随机、交叉、前瞻性研究，结果显示乙酸染色靶向活检可发现78%的BE伴肠上皮化生，而四象限活检的检出率仅为57%，但此项研究未检出BE伴异型增生，可能与样本量较小有关。2007年Vázquez-Iglesias等［6］对100例BE患者进行前瞻性自身对照研究，评估采用普通内镜联合乙酸染色与仅采用普通内镜对异型增生或腺癌的检测效能，结果显示所有13例异型增生和腺癌均由普通内镜联合乙酸染色靶向活检检出。2010年Longcroft-Wheaton等［7］对119例 BE患者进行研究，结果显示乙酸染色靶向活检共检出21例早期腺癌、51例重度异型增生和16例轻度异型增生，对BE癌前病变的检出率显著提高，为四象限活检的2.5倍。2010年 Pohl等［8］对701例 BE 患者进行自身对照研究，结果显示乙酸染色靶向活检对重度异型增生或早期腺癌的检出率为96.7%，而四象限活检的检出率仅为19.6%。

本研究中乙酸染色靶向活检对柱状上皮的检出率为96.9%，四象限活检的检出率为90.6%，一致性检验显示两种方法的一致性较差，但McNemar检验显示两种方法对柱状上皮的检出率差异无统计学意义，推测两者的差异可能是由抽样误差造成的。因此，可认为两种方法诊断BE的效能相等。

本研究中乙酸染色靶向活检对肠上皮化生的检出率为84.4%，McNemar检验显示该检出率显著高于四象限活检的40.6%，与 Hoffman等［5］的研究结论相似，一致性检验证实两种方法的一致性较差。本研究中乙酸染色靶向活检检出5例轻度异型增生，四象限活检未检出异型增生，由于例数有限，不足以对两种方法诊断效能的差异进行统计学分析。基于现有数据，可认为乙酸染色靶向活检较四象限活检更易检出BE伴肠上皮化生和异型增生，但需进一步开展大样本临床研究加以证实。

亚洲人群的BE癌变率低于欧美人群。Hvid-Jensen等［9］对丹麦11028例BE患者进行跟踪队列研究(中位时间5.2年)，结果显示BE患者食管腺癌的发生风险是普通人群的11.3倍，但年度风险仅为0.12%，远低于先前估计值 0.5%。Huang等［10］对中国2004年-2011年手术切除的1101例远端食管肿瘤标本进行病理分析，发现食管腺癌仅占1%，柱状上皮化生占18%，其中肠上皮化生和轻度异型增生分别占30%和7%。因此，柱状上皮化生并非食管癌形成的主要病理机制。对于年龄大于50岁的BE患者，可根据是否存在肠上皮化生和异型增生分为高危组和低危组，对高危组患者应加强内镜随访。

综上所述，内镜检查结合乙酸染色靶向活检是检出BE伴肠上皮化生和异型增生的有效手段。乙酸作为相对分子质量最小的脂肪酸和烹饪醋，具有价格低廉、易于获得、应用安全等特点，且乙酸染色仅增加2 min左右的内镜检查时间，无严重并发症，易于为患者接受，可在任何开展内镜检查的医疗机构推广应用。

1 中华医学会消化病学分会.Barrett食管诊治共识(修订版2011年6月重庆)［J］.胃肠病学，2011，31(8):555-556.

2 Lambert R，Rey JF，Sankaranarayanan R.Magnification and chromoscopy with the acetic acid test［J］.Endoscopy，2003，35(5):437-445.

3 Guelrud M，Herrera I.Acetic acid improves identification of remnant islands of Barrett’s epithelium after endoscopic therapy［J］. GastrointestEndosc，1998， 47(6):512-515.

4 Rey JF，Inoue H，Guelrud M.Magnification endoscopy with acetic acid for Barrett’s esophagus［J］.Endoscopy，2005，37(6):583-586.

5 Hoffman A，Kiesslich R，Bender A，et al.Acetic acidguided biopsies after magnifying endoscopy compared with random biopsies in the detection of Barrett’s esophagus:a prospective randomized trial with crossover design［J］.Gastrointest Endosc，2006，64(1):1-8.

6 Vázquez-Iglesias JL，Alonso-Aguirre P，Diz-Lois MT，et al.Acetic acid allows effective selection of areas for obtaining biopsy samples in Barrett’s esophagus［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19(3):187-193.

7 Longcroft-Wheaton G，Duku M，Mead R，et al.Acetic acid spray is an effective tool for the endoscopic detection of neoplasia in patients with Barrett’s esophagus［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8(10):843-847.

8 Pohl J，Pech O，May A，et al.Incidence of macroscopically occult neoplasias in Barrett’s esophagus:are random biopsies dispensable in the era of advanced endoscopic imaging?［J］.Am J Gastroenterol，2010，105(10):2350-2356.

9 Hvid-Jensen F，Pedersen L，Drewes AM，et al.Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus［J］.N Engl J Med，2011，365(15):1375-1383.

10 Huang Q，Shi J，Sun Q，et al.Distal esophageal carcinomas in Chinese patients vary widely in histopathology，but adenocarcinomas remain rare［J］.Hum Pathol，2012，43(12):2138-2148.