嗜酸粒细胞性结肠炎1例

夏 侨 吴汉平

浙江大学明州医院消化内二科(315100)

嗜酸粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EGE)是一种以胃肠道内大量嗜酸性粒细胞浸润为特征的少见疾病，由Kaijser于1937年首次描述。多数EGE患者病变主要累及胃和近端空肠，结肠受累者少见。本文报道1例病变局限于近端结肠的嗜酸粒细胞性结肠炎(eosinophilic colitis，EC)并复习相关文献，以期加强临床医师对该病的认识。

病例:患者女性，41岁，因“右下腹痛1月，加重1周”于2014-06-15入院。入院前1个月患者无明显诱因出现右下腹痛、腹胀伴腹泻，每日排便2～3次，为黄色糊状便，无黏液脓血，无里急后重。无发热、恶心呕吐，无皮肤、巩膜黄染，无进行性消瘦。入院前1周症状加重，为进一步诊治而收住入院。既往史:“卵巢囊肿”史，已手术切除10余年;“乙型肝炎”病史10余年。

入院查体:体温36．8℃，脉搏68次/min，呼吸18次/min，血压 112/74 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型和蠕动波，腹软，右下腹触及一大小约2 cm的包块，质中，活动度可，有压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。

血常规、血生化、血淀粉酶均在正常范围内，CRP 33 mg/L，粪常规:未见寄生虫卵，粪隐血:2+，AFP、CEA、CA125、CA19-9等肿瘤标记物均无异常。腹部CT平扫:升结肠和回盲部管壁增厚，周围渗出性改变(图1)，并见多发淋巴结，提示占位性病变。胃镜检查:胃十二指肠未见明显异常。结肠镜检查:盲肠充血水肿，肠腔闭塞;升结肠近肝曲处见大小约2 cm的片状黏膜水肿隆起，表面光滑，呈分叶状(图2)，考虑盲肠、升结肠炎性病变。内镜超声检查:病变局部黏膜增厚，呈中低回声。胶囊内镜检查:全小肠未见异常。升结肠病变病理检查结果:黏膜中度慢性炎伴水肿和大量嗜酸性粒细胞(＞30/HPF)，考虑 EGE(图3A)。

图1 腹部CT平扫示回盲部管壁增厚，周围渗出性改变

图2 结肠镜检查示升结肠黏膜水肿隆起，表面光滑

图3 升结肠病变黏膜治疗前后病理表现(HE染色)

综合患者临床表现和影像学、内镜、病理检查结果，并与有类似内镜表现的炎症性肠病和结肠肿瘤鉴别后，考虑为EC;右下腹包块考虑为水肿闭塞的盲肠。予泼尼松片30 mg qd口服，3 d后患者腹痛明显好转，复查粪隐血阴性。治疗10 d后复查结肠镜示盲肠水肿消退，升结肠病变处仍有明显水肿。病变处病理检查结果:黏膜中度慢性炎伴水肿，局灶区域见嗜酸性粒细胞(图3B)。出院后随访2周，患者腹痛症状未复发，右下腹包块缩小。

讨论:EGE是一种少见的、以大量嗜酸性粒细胞浸润为特征的胃肠道炎症性病变，其病因尚不明确，可能与食物过敏有关，属于变应性疾病，T细胞活化、IgE、白细胞介素-5(IL-5)、嗜酸细胞活化趋化因子(eotaxin，即CCL-11)等参与其发病过程［1-2］。EGE病变可累及全胃肠道的一处或多处，婴幼儿和成人均可发病，临床表现缺乏特异性，包括腹痛、体质量下降、呕吐、腹泻等，主要取决于病变累及部位、层次和范围［2-4］。根据病变侵犯层次，EGE可分为黏膜型、肌层型和浆膜型三种类型［2-5］;如根据病变累及部位，则可分为嗜酸粒细胞性食管炎、胃肠炎和结肠炎［6-7］。较之食管炎和结肠炎，临床上胃肠炎较为多见，据报道约26% ～81%的EGE患者病变累及胃部，28% ～100%的患者为小肠受累［6］。EC属于EGE的少见类型，最近30年方对此型病变有一定认识，病例报道迄今尚少。本例患者经全胃肠道检查证实病变局限于近端结肠，诊断为EC。

EC病变可分布于结肠某一节段或累及全结肠，临床表现主要取决于病变侵犯层次:黏膜型可表现为吸收不良、腹泻、消化道出血、蛋白丢失性肠病;肌层型引起肠壁增厚，可致肠梗阻;浆膜型甚为少见，主要表现为腹胀、腹水［4，8］。内镜表现缺乏特异性，受累肠段可表现为片状充血、红斑、糜烂，亦可呈水肿隆起或表浅溃疡。病变组织病理检查是确诊的关键，典型病理表现为大量嗜酸性粒细胞(至少5个高倍视野＞30/HPF)浸润于黏膜固有层甚至黏膜肌层、黏膜下层和肌层，可见嗜酸性粒细胞脱颗粒现象，有时可见隐窝脓肿和淋巴结肿大［3，7］。

目前临床上EGE的诊断多沿用Talley等［9］提出的诊断标准:①有胃肠道症状;②活检病理检查证实有一个或一个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润;③除外寄生虫感染和胃肠道外嗜酸性粒细胞增多性疾病。文献报道约2/3的EGE患者有外周嗜酸性粒细胞增多［2］，另1/3的患者则无此表现，因此外周嗜酸性粒细胞增多并非诊断的必要条件。本例患者诊断依据为:①有右下腹痛、腹胀、腹泻症状。②结肠镜检查示盲肠、升结肠黏膜充血水肿;内镜超声检查示病变局部黏膜增厚，呈中低回声;活检病理检查示黏膜大量嗜酸性粒细胞。③排除肠道寄生虫感染、炎症性肠病、肠道肿瘤等疾病。综合临床、影像学、内镜和活检病理表现，EGE诊断明确。

EGE的治疗首先是避免饮食中可能的过敏原，此点对婴幼儿患者尤为重要，部分患者甚至可藉此痊愈，成人患者则往往需接受糖皮质激素治疗，部分重症、顽固性病变可能需联合免疫抑制剂，发生梗阻、穿孔等严重并发症者需手术治疗。国外尚有报道使用组胺H1受体拮抗剂酮替芬、白三烯D4受体拮抗剂孟鲁司特［2，6-7］、抗 IL-5 单克隆抗体美泊利单抗［10］、抗IgE单克隆抗体奥马珠单抗［11］治疗EGE取得较好疗效。发生于婴儿的EC预后良好，常可自行缓解，成人患者的病情则倾向于慢性化，缓解与复发反复交替［2-4］。

EGE在临床上时有所见，但病变局限于结肠者相对少见。临床上遇有难以明确诊断的腹痛、腹泻等消化道症状患者，即使不伴有外周嗜酸性粒细胞增多，亦应考虑该病可能。

1 Bischoff SC．Food allergy and eosinophilic gastroenteritis and colitis［J］．Curr Opin Allergy Clin Immunol，2010，10(3):238-245．

2 Khan S，Orenstein SR．Eosinophilic gastroenteritis:epidemiology，diagnosis and management［J］．Paediatr Drugs，2002，4(9):563-570．

3 Lucendo AJ，Arias A．Eosinophilic gastroenteritis:an update［J］．Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2012，6(5):591-601．

4 Ingle SB，Hinge Ingle CR．Eosinophilic gastroenteritis:an unusual type of gastroenteritis［J］．World J Gastroenterol，2013，19(31):5061-5066．

5 刘懿．嗜酸性粒细胞性胃肠炎．见:陈灏珠，林果为主编．实用内科学［M］．第13版．北京:人民卫生出版社，2009:2023-2025．

6 Alfadda AA，Storr MA，Shaffer EA．Eosinophilic colitis:an update on pathophysiology and treatment［J］．Br Med Bull，2011，100:59-72．

7 Alfadda AA，Storr MA，Shaffer EA．Eosinophilic colitis:epidemiology，clinical features，and current management［J］．Therap Adv Gastroenterol，2011，4(5):301-309．

8 Velchuru VR，Khan MA，Hellquist HB，et al．Eosinophilic colitis［J］．JGastrointest Surg，2007，11(10):1373-1375．

9 Talley NJ，Shorter RG，Phillips SF，et al．Eosinophilic gastroenteritis:a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa，muscle layer，and subserosal tissues［J］．Gut，1990，31(1):54-58．

10 Stein ML，Collins MH，Villanueva JM，et al．Anti-IL-5(mepolizumab)therapy for eosinophilic esophagitis［J］．J Allergy Clin Immunol，2006，118(6):1312-1319．

11 Foroughi S，Foster B，Kim N，et al．Anti-IgE treatment of eosinophil-associated gastrointestinal disorders［J］． J Allergy Clin Immunol，2007，120(3):594-601．