不同浓度高渗盐水和甘露醇降颅压效果及不良反应的比较

陈黎雄 邓云新（通讯作者） 王海滨 于布为

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院麻醉科 上海 201801

重型颅脑损伤（severe head injury）多伴发颅内压（intracranial pressure，ICP）增高，可导致神经功能缺损、脑疝而致患者呼吸和循环衰竭，与颅脑损伤患者的预后直接相关。研究显示，重型颅脑损伤患者ICP在20mmHg以下时，病死率为18.4%，超过40 mmHg，病死率升高至55.6%［1］。当ICP超过20mmHg即需降颅压治疗，减轻继发损伤。甘露醇因其明确的临床疗效，成为目前最常用的中枢神经系统脱水剂，但长期大剂量使用，可造成血脑屏障损伤，颅内压反跳，引起电解质紊乱、低血钾、低血钠、肾衰等并发症［2］。重型颅脑损伤患者多为复合伤，采用甘露醇降低颅压效果可能不理想。近年来，实验及临床研究表明，高渗盐水可有效降低各种原因引起的颅内高压，且不良反应少，其疗效和安全性值得认可［3］。本研究收集24例重度外伤性颅脑损伤合并颅内高压患者，术后分别给予3%、7.5%高渗盐水和20%甘露醇脱水治疗，观察降低颅内高压的疗效及安全性，现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择 入选标准：（1）伤后6h以内入院；（2）GCS评分3～8分，颅内压＞20mmHg，持续时间超过5min；（3）CT 示颅脑损伤，颅内出血量＜20mL且中线移位＜0.5cm，无脑疝形成；（4）在ICU 接受重症监护，病例资料完整。排除条件：入院前曾使用高渗性脱水剂；合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全；合并水电解质紊乱，中枢性高钠血症；血气功能紊乱。24例重度外伤性颅脑损伤合并颅内高压患者，男12例，女12例，年龄18～60岁，平均（31.7±2.5）岁。

1.2 方法 按照性别、年龄、病情，分为高渗盐水组（A 组）和甘露醇组（B组），A 组16例行高渗盐水治疗，B 组8例行甘露醇治疗。A 组再分为A1、A2 组，分别采用等渗透量3%、7.5%高渗盐水［2mL／（kg·次）］，2次／d经中心静脉置管在半小时内输入；B组采用使用20%甘露醇［5mL／（kg·次）］，2次／d经静脉快速输入。采用酶联免疫吸附测定法血清S100B浓度。用药后6h内，连续2h、6h监测患者ICP，测定颅内压（ICP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血Na＋、血浆渗透压、脑灌注量（CPP）、血清S100B浓度。记录起效时间以及治疗后至ICP 恢复用药前水平所间隔的时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用表示，因数据不服从正态分布，采用非参数Wilcoxon秩和检验，组间进行差异显著性双因素方差分析SN－K（Student－Newmnan－Keuls）多重检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各组ICP变化情况 见表1。

表1 治疗前后各组ICP变化、降颅压显效时间及持续时间

2.2 治疗前后各组MAP、CPP和CVP变化情况 见表2。

表2 治疗前后各组CPP、MAP变化

2.3 治疗前后各组血钠和渗透压变化情况 见表3和表4。

表3 治疗前后各组血钠离子浓度

表4 治疗前后各组血浆渗透压

2.4 治疗前后各组血清S100B 的变化情况 用药前血清S100B浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05），3 组血清S100B浓度均较用药前增加（P＞0.05），高渗盐水组上升幅度较甘露醇组小，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 治疗前后各组血清S100B

3 讨论

重型颅脑损伤合并颅内压（ICP）增高，严重的颅内高压可导致神经功能缺损、脑疝而致患者呼吸和循环衰竭，与颅脑损伤患者的预后直接相关，严重神经功能缺损发生率达5%～50%［4］。在血脑屏障受损的情况下，甘露醇分子量较小，易透过受损的血脑屏障进入水肿区，长期使用可在局部蓄积，加重局部水肿，形成颅内压“反跳”。氯化钠的翻转系数为1.0，比前者更不易透过血脑屏障，使水分通过在血管内和组织间建立起的渗透梯度，由细胞内和组织间隙进入毛细血管，减轻脑水肿、降低颅内压。Koenig等研究表明，HTS比甘露醇更有效治疗颅内高压，且不良反应更小［5］。临床使用高渗盐水浓度分为3.0%、5%、7.5%、10%、23.4%等浓度，HS也有一定不良反应，有研究报道，应用HS纠正血钠浓度过高过快，也可能引起“反跳性脑水肿”等不良反应，一般选择7.5%为主要研究浓度［6］。本文显示，采用浓度为3%、7.5%高渗盐水，即能发挥高渗盐水的作用，又能减轻各种损伤因素的影响，减少神经组织损伤，与20%甘露醇比较，高渗盐水短期内（6h内）有助于减轻伤后继发性损伤，高渗盐水可增加正常组织BBB通透性，不良反应远比甘露醇小。

总之，高渗盐水疗效与甘露醇相当，降颅压作用持续时间长，有助于减轻伤后血脑屏障继发性损伤，并发症少，且患者无肾脏功能改变，这一点明显优于甘露醇。由于临床使用高渗盐水的浓度不一，对高渗盐水的应用研究有待进一步深入。

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［5］ Stevens RD，Sutter R.Prognosis in severe brain injury［J］.Crit Care Med，2013，41（4）：1 104－1 123.

［6］ 杨云娜，刘伟国，赵奇煌.高渗盐水治疗颅脑外伤性脑水肿的研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2006，33（4）：364－367 .