高血压脑出血后迟发性水肿与甘露醇用量及疗程的关系

张建容 周 瑜 杨清武

1）第三军医大学第二附属医院神经内科 重庆 400041 2）第三军医大学第二附属医院（新桥医院）神经内科 重庆 40410

脑出血是临床上最为常见的一类脑血管疾病，具有病情较为严重，进展速度较快，且导致患者致残及致死率高等特点。脑水肿为脑出血患者急性期阶段最为严重的一种并发症，常使得患者的颅内压显著升高，甚至形成脑疝，以致显著加重脑出血患者的神经功能障碍，严重者可导致患者死亡［1－2］。因此，积极的预防和治疗脑水肿是脑出血急性期最重要的治疗措施之一。甘露醇作为一种广泛应用于临床的脱水药物，临床上经过长期大量应用后，脑出血患者仍有较高的脑水肿发生率，部分脑出血患者经过大剂量甘露醇治疗后，在发病2周甚至6周时仍有明显的脑水肿症状，本文探讨脑出血患者应用甘露醇和其发生迟发性脑水肿间的关系，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入2010－01—2014－01在我院住院治疗的高血压脑出血患者80例，均由头颅CT 确诊，为丘脑或（和）基底节区出血，出血量8～20mL，且脑中线结构物明显偏移，根据应用脱水药物的不同分为实验组（A 组）及观察组（B组）。A 组男29例，女11例，平均年龄（59.1±7.6）岁，平均出血量（16.2±5.9）mL，平均神经功能缺损积分为（21.6±8.0）分；B组男33例，女7例，平均年龄（61.8±7.9）岁，平均出血量（16.8±6.1）kg，平均神经功能缺损积分为（20.6±8.1）分；2组患者性别、年龄、出血部位、出血量及神经功能缺损积分等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 2组患者均常规应用脑细胞代谢营养药物，并在条件许可时行瘫痪侧肢体功能康复锻炼，A 组患者应用20%甘露醇250mL 每6h应用一次，B 组患者应用呋塞米40mg，甘油果糖250mL，每6h交替使用一次，脱水疗程均为2周。

1.3 疗效评判标准 脑水肿严重程度根据头颅CT 结果进行评判，分为3级：（1）轻度水肿：患者CT 示脑水肿范围为颅内血肿范围的100%，伴有同侧侧脑室受压征象，且脑中线结构发生移位；（2）中度水肿：患者CT 示出血侧的脑半球的各叶均发生水肿现象，伴有同侧侧脑室消失，可见脑中线结构偏移向对侧，可见海马沟回疝等；（3）重度：除上述影像表现外，头颅CT 示血肿对侧的大脑半球各叶及脑干均出现水肿征象。

1.4 统计学方法 运用SPSS 11.0软件对数据进行处理，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

所有入组患者在治疗第2天时头颅CT 结果表明，2组间水肿差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表1；经过2周治疗后，2组患者出血范围均较治疗前明显吸收，但A 组脑水肿发生率明显高于B组（P＜0.05），结果见表2。

表1 治疗第2天时2组患者脑水肿情况 （n）

表2 治疗2周时2组患者脑水肿情况 （n）

3 讨论

脑出血是一种常见的脑血管疾病，也是临床中的多发病、常见病。临床上脑出血患者最为常见以及严重的并发症即脑水肿，可导致脑出血患者的神经功能障碍在已经受损的基础上进一步加重，或诱发患者出现脑疝以致加重患者的致残率及致死率［3］。通常脑出血患者多在其发病后1～3d时病灶周围开始出现水肿，水肿在发病的第3～7天时达到高峰，此后水肿会随着时间的推移而逐渐的消散吸收［5］。本研究中发现2组患者出现水肿及消散时间存在明显不同，主要差别如下：（1）应用甘露醇的脑出血患者其水肿程度常在发病的第2周时达到高峰；（2）应用甘露醇的脑出血患者，其脑水肿的吸收和血肿的吸收间呈现出反向关系，即当血肿范围在逐渐吸收时，脑水肿范围并没有同步缩小，反而呈现逐渐加重的趋势。

通过分析甘露醇组脑出血患者的临床特征，我们发现该组患者在发病后长期大量应用甘露醇以达到脱水降低颅内压的目的，且其用药时间和其水肿的进展时相相吻合。冀瑞俊［7］等通过研究脑出血患者长期大量应用甘露醇后影像学的特征发现脑出血患者长期大量应用甘露醇可能导致迟发性水肿的发生。这可能是由于患者出现脑出血后，正常的血脑屏障受到了破坏，甘露醇可以增加血管的渗透压，但此时甘露醇可以透过遭到破坏的血脑屏障，进入到正常的脑组织，由于其不易被脑组织代谢，因此此时甘露醇非但没有起到增加血管内的渗透压，反而导致其在脑组织逐渐沉积及滞留，使得脑组织细胞的渗透压逐渐升高，促使血管内的水分渗透至正常的脑组织内，从而引起正常的脑组织发生水肿。而当病变血管出的血肿逐渐的吸收消散，脑胶质细胞的逐渐增生，遭到破坏的血脑屏障逐渐被修复，甘露醇将难以透过血脑屏障进入脑组织，与此同时，已进入到正常脑组织的甘露醇也不断被代谢掉，从而水肿也就逐步减轻。但由于甘露醇是通过吞噬细胞的吞噬作用而逐渐、缓慢的被清除，所以此类患者的脑水肿消退速度较未应用甘露醇的患者要慢、且持续时间要更长，所以表现出和血肿吸收时间及程度不相匹配的临 床转归过程［8－10］。

本文结果表明脑出血患者在发病后长期大量应用甘露醇脱水可能回导致其脑水肿加重，且吸收时间更长，因此在应用甘露醇等药物治疗高血压脑出血患者以便达到降颅内压效果时，应当密切观察患者的颅内水肿的变化情况。特别是脑出血患者在长期大量应用高渗制剂后出现反常性水肿时，应当密切关注患者的水肿是否进行性扩大、神经功能障碍是否进行性加重，并及时调整治疗方案，以避免可能的严重后果。且甘油果糖、呋塞米等脱水药物也可以减轻脑出血后患者的颅内压，相较于甘露醇，这些药物导致脑出血患者发生迟发型脑水肿的几率明显要低。

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