不同时期颅骨修补对重型颅脑损伤患者康复疗效的影响

曾年菊 姚兴发 何 博 朱宙雁

湖南湘雅博爱康复医院 长沙 410151

颅骨修补术是指修补去骨瓣减压术后的颅骨缺损，是重型颅脑损伤患者常见的手术之一。颅骨修补术有助于恢复颅骨缺损患者颅腔生理功能，改善患者的神经功能，减少并发症的发生并促进神经功能的恢复，而颅骨修补的时机关系到患者的康复疗效。我们选择自2012－05—2014－01我院神经康复科住院的颅脑损伤患者，观察早期颅骨修补（3个月以内）及晚期颅骨修补术（3～6个月）患者的康复疗效，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012－05—2014－01在本院接受颅骨修补术的患者62例，男49例，女13例，年龄14～69岁，平均（41.88±13.12）岁。颅骨缺损面积3cm×5cm 至10cm×14cm，平均6cm×8cm；按格拉斯哥评分，GCS评分3～5分6例，6～8分29例，9～12分25例，13～15分2例。根据颅骨修补时间分为早期修补组30例（3个月以内），晚期修补组32例（3～6个月）。2组患者的肝肾功能及全身一般情况良好，无颅内感染，无明显高血压、冠心病、脑血管病及并发其他脏器严重损伤的多发伤。2组患者年龄、性别、GCS评分、家庭情况、术前病情、治疗方法等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：修补材料均采用进口的钛合金材料，术前三维CT 塑型，全身麻醉，根据颅骨缺损部位采取相应体位，采用覆盖法修补术，术中结合手工塑型尽量达到符合患者缺损部位的要求，用配套钛钉固定；术后留置引流管，术前1d、术中、术后1周常规应用抗生素预防感染，1～2d拔除引流管，10～12d拆线［1］。

1.2.2 术后常规治疗：术后均予以常规营养神经、止血、护脑、护胃、促醒及营养支持等治疗，并积极防治并发症；对症处理高热及应激性溃疡，及时纠正水电解质紊乱。

1.2.3 康复治疗：2组患者颅骨修补术后病情稳定即行功能训练及综合康复治疗。注意良姿位的摆放，早期抗痉挛体位，昏迷患者行被动关节活动训练，神志清醒的患者，尽早行主动为主的康复训练，并结合患者的具体情况逐步增加训练的力度强度。包括运动、作业、物理因子治疗、认知功能训练、吞咽功能训练、心理言语支持治疗、中医针灸、高压氧等康复治疗。

1.3 评价方法 术前、术后1月、2月采用Fugl－Meyer评定量表（FMA）进行运动功能评定；功能独立程度量表（（FIM）评估患者的日常生活活动能力（含社会认知能力）。术后3月采用格拉斯哥预后评分（GOS）判断预后［2］。均由康复评定科同一名康复师评定。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在术前的FMA 及FIM 评分无明显差异，术后康复治疗1月、2月，2组的FMA 及FIM 评分较术前均明显提高（P＜0.05），而早期修补组优于晚期修补组（P＜0.05），其中在康复治疗2个月后评估中，FIM 评分早期修补组较晚期修补组差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。3个月康复治疗后，2组进行格拉斯哥预后量表评分，2组均无死亡，早期修补组恢复良好26例，中度残疾3例，重度残疾1例；晚期修补组恢复良好19例，中度残疾7例，重度残疾6例。2组预后疗效差异有统计学意义（P＜0.05），早期颅骨修补组明显优于晚期颅骨修补组。

表1 2组治疗前后FMA 及FIM 评分比较 （¯x±s，分）

3 讨论

对于部分难治性颅内压增高的重型颅脑损伤患者，去骨瓣减压术是首选的治疗手段之一。但术后颅骨缺损，患者颅内动力系统发生改变，脑组织失去颅骨的保护，颅内原有生理失衡，易并发迟发性血肿、硬膜下积液甚至癫痫等并发症。颅骨缺损的时间越久，神经功能的恢复就越困难［3］。传统观点认为颅骨修补一般在开颅去骨瓣减压术后3～6 个月进行，目前临床一般在颅骨缺损术后1～3个月，只要患者神经功能恢复良好，无癫痫发作及脑积水，脑内和术区局部无感染，脑组织不膨，均可接受颅骨成形术。研究表明，早期修补组的康复疗效优于晚期修补组，特别是远期日常生活活动能力的提高，早期修补组明显优于晚期修补组。说明早期进行颅骨修补有利于患者运动功能及日常生活活动能力、社会认知能力的恢复。肯定了早期颅骨修补有利于提高患者的康复疗效，改善患者运动功能，提高患者的日常生活活动能力，且早期颅骨修补组的运动功能评分及日常生活活动能力（含社会认知能力）评分与晚期修补组比较差异有统计学意义，说明早期颅骨修补对康复有独特的积极作用，颅脑损伤后1～3个月是神经功能恢复的最快时期［4］。而早期修补颅骨能修复颅内压动力系统，避免大气压对大脑的影响，改善静脉回流及血供情况，增强脑血管的储备能力，改善大脑中动脉及颈内动脉的血流动力学，改善大脑皮质血流灌注，促进神经功能恢复［5］。

综上，早期行颅骨修补术对重型颅脑损伤的康复疗效确切，提高患者的运动功能及日常生活活动能力，改善患者的预后，因此在条件许可情况下，可尽早对颅骨缺损患者实施颅骨修补术。

［1］ 张仲，郭建雄，吴日乐.标准大骨瓣减压联合早期颅骨修补术治疗重型颅脑损伤临床观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（28）：3 110.

［2］ 黄晓琳，燕铁斌.康复医学［S］.北京：人民卫生出版社，2013：160－162.

［3］ Rahme R，Weil AG，Sabbagh M，et al.Decompressive craniectomy is not an independent risk factor for communicating hydrocephalus in patients with increased intracranial pressure［J］.Neurosurgery，2010，67（3）：675－678.

［4］ 季志刚.颅脑损伤术后颅骨缺损早期修补临床分析［J］.中国中医药咨询，2010，2（31）：138－139.

［5］ Winkler PA，Stummer W，Linke R，et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucose metabolism［J］.Journal of neurosurgery，2000，93（1）：53－61.