腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（附65例报告）

李丽平

【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的治疗效果。方法：65例子宫肌瘤患者在腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术。结果：65例手术均获成功，术中失血量15～300mL，平均（80.5±55.6）ml；手术时间（100.5±35.5）min；术后肛门排气（1.65±0.5）d；无子宫肌层血肿形成；无严重并发症。结论：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全有效的方法。

【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤剔除术

【中图分类号】R717【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0510-01

2010年01月～2014年01月我科应用腹腔镜技术对65例患者进行子宫肌瘤剔除术，获得满意效果。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料2010年01月～2014年01月我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术65例，年龄26～49岁，平均35.5±2.5岁。单发肌瘤31例，多发肌瘤34例。其中壁间肌瘤34例，浆膜下肌瘤26例，阔韧带肌瘤5例，最大肌瘤直径13cm，最小肌瘤直径2cm，最多5枚。其中有上腹部手术史6例，下腹部手术史11例，合并贫血20例，合并高血压4例。术前常规行宫颈细胞学检查，月经紊乱者行宫腔镜检查术及子宫内膜采取术排除子宫内膜恶性病变。

1.2手术方法患者采用静吸复合麻醉，或插管全麻。常规气腹穿刺，气腹压力为14mmHg。腹部做3点穿刺，第1穿刺孔为脐上缘置镜（10mm），第2穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳（10mm），第3穿刺孔为左下腹对称于右麦氏点位置（5mm）放入操作钳。从宫颈置入子宫摇摆器，摆动子宫以利手术操作。

探查子宫位置、肌瘤形态，大小、色泽和生长部位，根据生长部位分别采用不同的方法剔除肌瘤。①壁间肌瘤：于肌瘤突出点用电凝钳电凝一条纵行的电凝带，（长度一般比瘤体小1cm），电凝钩沿电凝带电切至瘤体，分离瘤体假包膜，用抓钳钳夹瘤体形成张力，用电凝钳或剪将肌瘤向下分离至基底部，电凝离断，冲洗残腔，用2-0可吸收线连续缝合。②浆膜下肌瘤：对于蒂较细的浆膜下肌瘤可直接将蒂部电凝变白后用电凝钩切断。对于蒂较宽的浆膜下肌瘤则可先用线套扎后用紧靠瘤体切割蒂部，创面电凝止血或用2-0可吸收线8字缝扎。③阔韧带肌瘤：先辩清输卵管走向后，紧靠子宫体部浆肌层作一纵切口，首先单极电钩切开瘤体浆膜，分离阔韧带后叶，剥离肌瘤。抓钳提起肌瘤分离瘤体包膜及周围组织达基底部套扎后离断，或剥除的肌瘤以肌瘤粉碎器旋切取出，然后冲洗盆腔，放置引流，仔细检查有无出血及输卵管损伤后，用2-0可吸收线间断缝合残腔。排气拔镜，关闭穿刺孔。

2结果

本组65例患者均成功完成肌瘤剔除术，无1例中转开腹。术中失血量15～300mL，平均（80.5±55.6）ml；手术时间（100.5±35.5）min；术后肛门排气（1.65±0.5）d；无子宫肌层血肿形成；无严重并发症。术后瘤体组织送检均为平滑肌瘤。术后住院3～5天，平均3.5天。术后随访所有患者月经均恢复正常，最长6个月子宫恢复正常大小。无子宫穿孔及术后感染病例。

3讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%[1，2]。治疗症状性子宫肌瘤最常采用的方法是子宫切除术。传统经腹子宫肌瘤剔除术创面大，出血多，术后盆腔粘连发生率高，瘢痕体质或爱美患者不易接受。近年来，随着生活水平的不断提高，子宫肌瘤患者要求保留子宫的愿望越来越高。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点[3]，尤其是保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少，术后肠功能恢复快，盆腔粘连少，临床应用越来越广泛。

一般认为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证为[4，5]：中等大小的浆膜下子宫肌瘤（直径<9cm）；中等大小的肌壁间子宫肌瘤（直径<9cm），肌瘤数量最好不要超过3个；子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，亦可考虑腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，但术者必须具有良好的腹腔镜下缝合技术。有报道[4]当子宫肌瘤直径≥6cm，由于子宫创口大，且在腹腔镜下缝合较开腹手术困难，建议腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术，以肌瘤直径<6cm为宜。笔者体会到提高手术成功率的关键在于病例的选择，本组病例选择：（1）排除子宫.宫颈恶性病变患者；（2）需生育或保留子宫妇女；（3）年龄在50岁以下者；（4）单发壁间肌瘤或≤5个的多发壁间肌瘤；（5）阔韧带肌瘤瘤体直径<6cm；（6）无腹腔镜手术禁忌症。

笔者术中对于大肌瘤在分离瘤体与包膜一侧的瘤体上用电凝钩作2条平行于包膜缘的槽深入瘤体组织以利于抓钳的抓取并与子宫形成反向作用力，利于瘤体的剔除。槽间距约1-1.5cm。对于瘤体残腔可采用深浅交替连续缝合方式，即创面切口用2-0可吸收线采用深（深达残腔底部，利于残腔闭合，避免残腔出血、血肿形成）浅（仅深至子宫肌层约0.5-1cm，利于浆肌层的对合及止血）交替连续缝合。

肌瘤部位子宫血供丰富，对于肌瘤过大或多发肌瘤剔除后创面较大，故出血较多。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术中止血及关闭子宫切口和残腔是保证手术成功的关键，所以在剔除子宫肌瘤的同时，应尽量减少出血。较好的缝合技术可达到此目的，同时可恢复子宫及盆腔的正常解剖[6]。最为关键的是正确的层次分离，笔者采用的方法有：①剔除肌瘤前在瘤体部位肌注缩宫素20u，使子宮肌层收缩，减少出血。②正确分离瘤体层次，紧贴瘤体，采用边凝.边剥.边切割的分离方法。③在瘤体基底部及蒂部先电凝或套扎阻断血流后再切割基底部或蒂部。④提高缝合的速度及技巧。⑤缝合后的切口可用纱布或生物蛋白胶覆盖，有利于止血及防止术后粘连。用电凝钩在肌瘤的浆肌层根据肌瘤的大小，电凝切开子宫浆肌层直达肌瘤组织，由于肌肉的收缩，肌瘤会自然裸露。此时，大抓钳钳夹肌瘤后，贴近肌瘤进行分离，可大大减少出血量。同时，笔者的体会是腹腔镜下最有效、最牢靠的止血方法就是缝扎止血。镜下缝合的方法有多种，笔者采用镜下单针缝合，体外打结，由腹腔镜推结器推结入体内，此方法的优点是闭合创面紧密，有效的关闭死腔，防止血肿形成。本组研究无1例血肿发生，也显示了此方法的优越性。笔者也体会到腹腔镜下子宫肌瘤剔除术除了要掌握剔除、分离、止血、缝合等腹腔镜技术外，如遇瘤体过大，过多或疑有恶变时，切忌强行腹腔镜手术，以防并发症的发生。

参考文献

[1]汪洋.50例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术探讨[J].吉林医学，2014，35（15）：3329-3330

[2]卢秀玲，覃丽华.76例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床总结[J].河南外科学杂志，2014，20（2）：100-101.

[3]李桂兰，谭毅，陈风兰，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床观察与研究[J].中国医药指南，2014，12（14）：198.

[4]潘彩萍.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床疗效及安全性分析[J].中国医药导刊，2013，1（9）：1376-1377.

[5]范凌霞.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床疗效观察[J].中国医学工程，2014，22（1）：41-42.

[6]王伟娟，冯力民，刘小春，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术88例临床分析[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），2008，1（2）：103-105.

[7]郭柳.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗35例子宫肌瘤临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（10）：2323-2324.