老年骨折患者围手术期意识障碍原因分析

郭晓斌 杨楠

【关键词】老年；骨折；围手术期；意识障碍

【中图分类号】R572.21【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0455-01

我国已经步入老龄社会，高龄骨折患者的比例呈逐渐上升趋势，由于高龄患者特殊的身体条件，往往给骨折的治疗带来更大的困难及风险，相当部分的老年患者由于内科并存症多手术风险大而使骨科手术医师望而却步，在影响骨科医师决心的众多并发症中患者围手术期意识障碍最具干扰性，本文对65例围手术期意识障碍的老年骨折患者进行回顾性分析，以期为这类患者的诊断提供参考。

1资料分析

1.1一般资料本组患者均来自唐山市第二医院2014年3月至2014年12月住院的65岁以上老年骨折患者，共65例，其中男35例，女30例，年龄68～88岁。骨折类型包括股骨颈骨折或粗隆间骨折59例，尺桡骨骨折5例，胫腓骨骨折1例。其中既往脑梗死病史20例，脑萎缩病史31例，合并糖尿病28例，合并高血压42例，合并冠心病31例。均为腰麻。意识水平下降29例，其中发生在术前17例，手术后12例；谵妄躁动36例，术前20例，术后16例。

1.2原因分析意识水平下降：电解质紊乱9例，贫血低灌注7例，止痛泵影响7例，脑梗死5例，席汉综合征1例。谵妄躁动：急性应激反应19例，术后精神障碍16例，脂肪栓塞1例。

2讨论

由于老年骨折患者围手术期意识障碍原因较为复杂，可涵盖神经、精神、内分泌等多学科，对骨科医师来说诊断十分棘手，需要及时发现并请会诊治疗，若为脑血管因素一旦延误后果严重。在本组患者中，意识水平下降的患者更应该引起重视，其中最多的为电解质紊乱，主要为低钠血症，低钠血症初期多无特异性表现，其症状与血钠降低的速度及程度有关，病理基础为脑细胞水肿，同样的低钠水平，快速血钠降低的患者比缓慢发展来的更易出现症状[1]。神经系统症状是主要的临床表现，多为意识水平下降，随着血钠水平的降低患者可出现味觉异常、淡漠、疲乏、定向力障碍、头痛、恶性、呕吐；当血钠浓度<115mmol/L时，出现意识改变、共济失调、癫痫发作、昏迷、呼吸麻痹甚至死亡[2]。本组患者低钠的原因多为摄入不足，因其骨折后疼痛、卧床胃肠蠕动减弱、情绪低落等原因导致食欲差，食盐摄入不足，经补钠后均恢复正常。其中1例患者术前昏迷，反复低钠，经详细问诊、查体最终确诊为席汉综合征导致的肾上腺皮质功能减低，经内分泌科会诊后顺利手术，这个病例提醒我们在日常诊疗中，除注意常见病外，还要想到少见病的可能。其次，老年患者多有贫血，特别是骨折后失血加剧了贫血，容易导致血容量不足而导致脑部低灌注引起意识障碍，严重时导致脑梗死，本组13例血容量不足，其中5例发生脑梗死，均为分水岭区梗死，经超声及头MRA检查均发现颅内外动脉狭窄，经纠正贫血、提高脑灌注后恢复情况尚可。止痛泵的使用也是术后患者产生嗜睡甚至昏迷的重要原因，本组共有7例患者，其中有5例术中给予基础麻醉，术后约1小时意识水平下降，均出现瞳孔缩小，甚至呈针尖样。经头CT及核磁除外脑血管意外，给予纳洛酮后苏醒。故我们不主张老年患者使用止痛泵。对于谵妄躁动者，经头CT及核磁除外脑血管意外后请精神科会诊，术前发作者均诊断为急性应激反应（acutestressreaction，ASR），术后发作者诊断为术后精神障碍（neuropsychologicaldisturbances，ND）。ARS是指由严重的躯体或心理应激因素而产生的短暂的精神障碍，表现为不同程度的意识障碍，可出现定向不佳，对周围事物不能清晰感知，注意力狭窄，难以进行言语交流，病人言语零乱或不连贯，令人难以理解，表情紧张，恐惧，动作杂乱而无目的，偶有冲动行为，恢复后病人不一定能全部回忆，精神运动性抑制者较少见。术后ND是指手术后数天内发生的，以意识障碍、幻觉、妄想及兴奋状态为主要表现的、可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。可引起其他严重并发症，通常又称术后认知障碍、术后谵妄等。上述两种情况通常认为有相似的病理基础，有研究认为，随着年龄的增长，神经元数目减少，脑组织退变，使中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素的含量有所改变；边缘系统、蓝斑等处的神经核衰老等一系列因素均使大脑功能降低[3]。加之老年人本身脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感及药物代谢能力降低也增加老年患者应激状态下意识障碍的风险。通常情况下该类患者经加强看护均能自行恢復，不主张积极给予抗精神药品。还需注意四肢长骨骨折患者并发脂肪栓塞可能，本组一例胫腓骨骨折患者，术后出现乱语，兴奋，眼睑可见出血点，结合头核磁结果考虑脂肪栓塞，经治疗恢复良好。

综上，老年骨折患者围手术期意识障碍原因众多且复杂，需要骨科医师认真观察及时请相关科室会诊以免造成不良后果。

参考文献

[1]O，DonoghueD，TrehanA.SIADHandhyponatraemia：foreword[J].NDTPlus，2009，2（Suppl3）：iii1-iii4.

[2]EspositoP，PiottiG，BianzinaS，etal.Thesyndromeofinappropriateantidiuresis：pathophysiology，clinicalmanagementandnewtherapeuticoptions[J].NephronClinPract，2011，119（1）：c62-c73.

[3]RasmussenLS，MollerJT.Centralnervoussystemdysfunctionafteranesthesiainthegeriatricpatient[J].AnesthesiolClinNorthAmerica，2000，18（1）：59-70.经验交流2015年第1期2015年第1期