左距骨骨巨细胞瘤病灶清除植骨并外固定架固定1例

田金志 苏军

【关键词】距骨、骨巨细胞瘤、外固定架

【中图分类号】R7381【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0201-01

临床资料：患者，男，25岁，因左侧踝关节疼痛2个月，加重3天于2013年12月02日入院。4月前不慎扭伤左踝关节出现左外踝疼痛伴活动受限，局部轻度肿胀，后逐日好转，时未引起重视；3天前左外踝疼痛加重伴左下肢跛行，影响日常生活故入院治疗。入院体格检查：生命体征平稳，左侧内踝前下方压痛（+），局部无肿胀，皮温不高，踝关节跖屈、背伸、内外翻受限，无静脉怒张，足背动脉搏动正常，足趾感觉活动及末梢血运未见明显异常。左踝关节X片示：左侧距骨关节面下见囊状低密度影，边界尚清，考虑距骨囊肿，建议CT检查。左踝关节CT示：左侧距骨形态、大小正常，内缘皮质下见一椭圆形透光区，内下侧跟距关节面皮质中段（图1）。考虑左距骨骨囊肿。实验室检查：红细胞沉降率、碱性磷酸酶、血常规均正常。诊断：左踝关节创伤性骨关节炎并左距骨骨囊肿形成？积极完善相关术前检查，于2013年12月05日在腰硬联合麻醉下行距骨囊肿切除术+髂骨植骨术+外固定架固定术。

图（1）（图2）

（图3）（图4）

手术经过：患者取仰卧位，待麻醉生效后，常规消毒铺巾，沿左侧髂脊线做长约4cm切口取髂骨，予骨蜡止血，冲洗，逐层缝合。作左内踝下缘弧形切口，依次切开皮肤及皮下筋膜，显露内踝，平胫距关节面截断内踝，截骨处作标记（便于术后复位），显露距骨，予止血钳撬开距骨内侧面（轻触骨皮质即破损），见距骨内形成空腔，大小约3.0cm×2.0cm×3.0cm囊内有大量红褐色果冻样组织，无明显包膜，距骨囊腔内皮质未见明显硬化，予刮钥轻触囊内病变组织，无水酒精灭活，大量生理盐水冲洗，予自体髂骨及同种异体骨置于距骨空腔内，复位截断内踝，予克氏针钢丝张力带固定，冲洗后逐层缝合。

考虑到空腔较大，防止距骨塌陷，设计安装外固定架，分别于第一跖骨中段、跟骨正中及胫骨下端分别打入三枚固定针，左下肢保持中立位设计外固定架并固定。术毕。（图2）

术后将少量囊壁骨质及囊内容物一同送病理检查，病理诊断：左距骨骨组织结构破坏，其内见破骨细胞样多核巨细胞及散在单核细胞组织，考虑骨巨细胞瘤Ⅰ级（图3）。术后踝关节隐痛消失，14d拆線，8周后完全负重，12周后拆除外固定架，X线片示空洞处骨痂生长（图4），术后随访1年左踝关节功能正常。

讨论：骨巨细胞瘤是一种较少见的介于良恶性肿瘤之间的具有侵袭性的交界性骨肿瘤，骨巨细胞瘤几乎全身各骨均可发病，最主要发生在四肢长管状骨的骨端（约占70%-80%），好发年龄20-40岁[1]。本例发生于25岁，位于距骨较为罕见。骨巨细胞瘤的主要X线表现为：骨骺处有局限的囊性改变，一般呈溶骨性破坏，也可有“肥皂泡”样改变，其扩展一般为软骨所限。不破入关节，少有骨膜反应，肿瘤范围清楚，初发时病变在骨骺内旁侧，发展后可占骨端的全部，骨皮质膨胀变薄，有的可以穿破，进入软组织。出现上述征象时在术前一般可作出相对准确的诊断。发生于少见部位且影像学表现不典型者诊断往往十分困难，如本例未突破关节面、骨皮质完好，内壁不光整，距骨周围软组织未受累，且本例X片及CT未见有“肥皂泡”样改变，表现及临床资料与骨囊肿极度相似，我们以往一般认为骨巨细胞瘤发生于不规则骨的患者相对少见。所以均误诊为骨囊肿。另外术后病理诊断为Ⅰ级骨巨细胞瘤属于良性。但骨皮质中断是骨巨细胞瘤恶变的征象之一，本例发生于距骨，且跟距关节面有明显的骨皮质断裂现象，但病理结果显示仍为良性，这一点可能与发病部位所承受的压力及外伤等原因有关[2]。术中充分暴露病变区域，采取扩大病灶刮除范围，无水酒精灭活等手段极大程度降低了复发率，采用外固定架固定有效防止了术后骨折的发生，为患者的顺利康复创造了良好的外部条件。

参考文献

[1]田伟、王满宜等.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.01，871.

[2]肖建宇，王淑丽，叶兆祥等.跟骨和距骨良性囊样病变影像学表现[J].临床放射学杂志，2008，27（7）：922-925.