退行性腰椎滑脱症两种术式的监护及疗效

张徐萍

【摘要】目的：做好退行性腰椎滑脱症后路两种术式术中监护，使患者安全渡过手术期，并以此获得满意疗效。避免监护不当造成的损伤，预防并发症的发生。方法：采用传统后路椎体间融合术（PosteriorLumbarInterbodyFusion，PLIF）和改良PLIF术观察腰椎滑脱症患者俯卧位下手术负重点支撑，棉垫厚薄适宜，注意眼睛保护，随时调节体位垫并进行呼吸及循环功能监测。随访脊柱后路术后JOA和VAS评分，评估临床疗效。结果：改良组患者焦虑减轻，术中出血少，呼吸循环功能良好。术后临床疗效均满意，肢体功能改善。结论：细致、精确的监护是保证手术顺利进行和获得满意临床疗效的重要措施。

【关键词】退行性腰椎滑脱症；手术；监护；疗效

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0103-01

退行性腰椎滑脱症也是一种常见的腰椎病，它是指上下椎体之间移位滑脱，多表现为一个或多个椎体连同椎弓的前、后或侧移。腰椎滑脱多伴有椎间盘及小关节的退变。保守治疗症状无缓解者行手术治疗。术中如得不到精心的护理，会有失明，压疮，足下垂，神经损伤等等并发症。我科2011年3月至2014年9月采用PLIF术和改良PLIF术治疗退行性腰椎滑脱症的患者进行随访调查，术中因进行有效的监护，无明显并发症的发生，并获得了较满意临床疗效。现就此做一报道。

1.一般资料与方法

1.1一般资料

2011年3月至2014年9月于我院脊柱外科应用改良PLIF术和传统PLIF术治疗各41例的退行性腰椎滑脱症患者。其中应用改良PLIF术，男15例，女26例，年龄45-72岁，平均49.5岁。应用传统PLIF术，男18例，女23例，年龄45-70岁，平均48.5岁。所有患者均有不同程度的腰部疼痛，酸胀或下坠感。合并间歇性跛行48例，单侧或双侧下肢放射痛55例，鞍区麻木22例。患者保守治疗6月症状无缓解，术前均采用正侧位X线片、CT和MRI常规检查，患者均为Ⅰ°滑脱，Ⅱ°及以上滑脱不在随访范围内。患者均采用脊柱后路俯卧位下手术，并进行常规术前访视评估，术后回访。

1.2手术方法和体位安置

采用改良PLIF术患者全身麻醉后，取俯卧位，采用腰后正中皮肤切口，在责任椎间隙上下椎弓根内置入4枚椎弓根螺钉，上棒，提拉复位滑脱椎体。C型臂X线机透视下确认椎弓根螺钉位置正确，滑脱复位良好。行有限开窗切除症状侧半椎板、扩大狭窄的中央管或侧隐窝，显露硬膜囊和相应神经根，部分双侧侧隐窝狭窄患者经棘突基底部建立通道，对症状对侧椎管进行减压，清理髓核及软骨终板，在椎间隙植入合适骨粒及装有自体骨粒后路融合器，加压并锁紧椎弓根螺钉内固定系统。切口内置一根负压引流管。术后24～48小时拔除硬膜外负压引流管。采用传统PLIF术是常规后路椎弓根螺钉提拉复位，行全椎板开窗减压，椎间植骨融合内固定治疗。术后处理和改良PLIF术相同。

体位安置：患者在手推床上进行全麻，由麻醉医师保护气管导管的通畅，护士注意静脉输液及导尿管的通畅，患者两侧分别站人协助翻身，两侧人分别托扶患者的头背部、腰骶部及双下肢，维持脊柱呈水平位，由手推床上抬起患者以滚动法同时翻转呈俯卧位，将患者轻放在准备好的俯卧位垫上。俯卧位垫的摆放：胸部垫枕头，骨盆处垫气圈，枕头和气圈之间留有5-10cm空隙。膝盖下放膝盖垫，两脚脖下放一横软垫，两上肢自然屈曲90°，面部放脊柱专用头架，使整个脊柱呈水平位。

1.3术中监护

俯卧位条件下由于地心引力和机械性干涉可引起呼吸功能的改变。当胸部垫物不当时，胸腹腔脏器因地心引力而压迫胸腹壁；又因手术者助手的前臂倚靠患者的身体及患者自身的体重压迫胸腹壁可引起胸廓和膈肌运动受限，造成通气不足、潮气量下降、缺氧和二氧化碳蓄积。所以，手术中巡回护士需注意患者呼吸的动态变化及各仪器监测指标。如果发生缺氧、心慌等症状，应及时处理，迅速使患者平卧，保持呼吸道通畅[1]。观察尿量变化，通过测量尿量可估算钾的补充量[2]。

1.4术后临床疗效评定

采用日本骨科学会下腰痛评分系统[3]（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA，15分）对术前、术后3月和末次随访时的临床症状及括约肌功能进行评价，根据评分计算改善率。改善率（RR）=（末次随访JOA评分一术前JOA评分）/（15一术前JOA评分）x100%。应用疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescore，VAS）对腰腿痛进行评分，疼痛分级0-10，0为无痛，10为剧痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-8为重度痛，9-10为极度痛。

1.5统计学处理

采用SAS6.12统计软件（SAS软件研究所，美国）进行统计学分析，对两组术前、术后3月及末次随访JOA和VAS评分进行统计学分析，并对两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用进行统计学对比分析。所有定量数据以均值±标准差表示，采用t检验，P<0.05时差异有统计学意义。

2.结果

患者术中监护出血少，呼吸循环功能稳定，术后焦虑减轻，无压疮、眼部及周围神经损伤等。

两种术式评分比较：术后3个月和末次随访时JOA评分和VAS评分与术前比较，差异有统计学意义；术后3个月与术后末次随访时JOA评分比较差异无统计学意义，而VAS评分差异有统计学意义。（表1）。

对两组患者的手术时间、出血量、术后住院时间分别进行统计学分析，患者资料呈正态分布且方差齐，故采用两样本均数t检验，结果如表所示。两组患者手术时间、出血量比较差异有统计学意义，改良术式优于传统组。两组住院时间比较差异无统计学意义（表2）。

3.讨论

3.1 退行性腰椎滑脱症两种术式的优缺点

后路椎间融合（PLIF）加植骨融合内固定术目前仍是国内外治疗腰椎滑脱的常用方法。传统方法中进行全椎板开窗，椎管或侧隐窝彻底减压，椎间左右侧各植入一枚CAGE融合器。优点在于术野大，减压充分，操作方便，融合率高，但其对后柱破坏严重，创伤大，手术时间长，出血多，费用贵。改良PLIF术的优点在于保留了脊柱的后柱相对完整性，咬除部分下关节突和在棘突基底部建立通道，可对手术对侧椎管也能进行减压，可以达到传统PLIF术相同的效果，对神经根和硬膜囊的牵拉创伤小，手术时间短，出血少，费用低。这一术式缺点在于对症状对侧的腰神经通道中侧隐窝和椎弓根下沟不能充分减压，以及对病变对侧黄韧带探查不彻底，所以该术式主要适用于单侧有神经根症状腰腿痛患者，而对双下肢有症状或黄韧带骨化的患者不主张该术式。

3.2 脊柱后路手术术中监护不当的并发症及对策

俯卧位下常可使一些部位易于受到损伤颜面部、女性乳房、男性阴茎阴囊、髂部、膝前部等。安置體位时注意上述部位与垫子或体位架接触面积，垫以柔软衬垫物，增加接触面积。颜面部尚可每隔30～60min托起缓解受压，膝前部海绵垫圈可缓解膝部的压力。

一些患者全麻后眼睑不闭合或闭合不全，长时间角膜暴露可造成角膜干燥，如若眼球长时间受压严重者可致失明。麻醉后对这类患者涂上金霉素眼膏，贴合眼睑，每次调整头位后应检查其眼睛位置，避免眼球受压。

参考文献

[1]张慧，李婷，王晓华.脊柱骨折患者俯卧位手术中的氧饱和度监测[J]护理学杂志，2003，17（2）：42-43.

[2]王桂香，姜燕，王瑞花.手术室护士参与手术患者监护的体会[J].实用医药杂志，2007，24（8）：957-958.

[3]SukKS，LeeHM，MoonSH，etal.Recurrentlumbardischerniation：resultsofoperativemanagement[J].Spine，2001，26（6）：672-676.