基层医院护理病历存在问题与改进

刘扬 余正梅

【摘要】随着人们法律意识的普及，患者在就诊过程中自我保护、维权意识增强，一旦出现医疗纠纷，病历就成了“举证责任倒置”的重要医疗文件。护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理病历记录反映了护理工作内涵，随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历的法律地位越来越重要，已成为医院职能部门解决的的问题。

【关键词】病例存在的问题问题的改进

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0148-01

目的：

探讨护理病历书写缺陷的原因，提高护理病历书写质量。方法：查看1-8月份共计320份护理病历，结果发现体温单、医嘱单、护理记录单、各种知情同意书、排序发现缺陷各占54%、25%、16%、2%、5%。结论：加强护理记录书写培训，增强护士法律意识，提高护士的综合素质，加强监控可以提高护理病历书写质量。（附：2014年1-8月份不合格病历份数汇总表及问题分布所占比）

发现问题：

根本原因鱼骨图分析：

改进措施：

根据分析结果从增加人力资源、改变观念、提高素质、增强法律观念、加强质控入手改进，具体措施如下：

1.8月份护理质量檢查结果与分析中反馈1-8月份护理病历存在的问题，引起全体护理人员重视，并制定改进措施。

2.严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷。加大岗位职责、制度、流程考核，要求护理人员知晓率100%。

3.随着医院的发展，危重患者增加，床位周转率和使用率不断提高，护理人员工作量及负担加大，招聘新护士加大护理人力资源配置，合理规范化护理人力资源管理机制，落实各层级护士的任职资格，充分发挥护理人才的主观能动性，提高人力资源利用率和工作效率。

4.加强对病历书写规范的学习，修订完善《护理文书书写基本规范及监管制度》，重点对低年资的护士进行培训，新毕业护士上岗前进行培训，考核合格后上岗。鼓励年轻护士多向有经验的护士请教，熟悉并掌握护理病历书写规范。

5.提高护士素质，护士素质的高低是决定护理记录质量的基础，因此，应重视护士基础知识及专科理论的学习，提高护士素质。只有这样，才能客观、真实、及时收集病人的资料，发现病情变化，使所记录的护理病历既实事求是，又能简明扼要，重点突出，防范因护理病历而引发的纠纷。

6.加强护理病历质量的监控，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控，护士长负责转科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历，护理部采用信息系统对运行病历实时监管，保证护理病历的记录客观、真实、准确、及时、完整。

总而言之，规范医疗护理病历书写，能最大限度降低护理医疗风险，防范医疗护理纠纷。医疗护理纠纷的防范除了规范医疗护理病历书写外，还需要加强医疗法律、法规和各项规章制度的学习，需要专业知识和实践技能的不断提高，需要配备合理的人力资源，需要护理管理者的严格监督和检查。只有这样，才能切实做到减少或杜绝护理纠纷的发生。