妊娠期肾积水伴或不伴感染的诊治

王明镑　刘榕臻

【摘要】 目的：探索妊娠期合并肾积水伴或不伴感染的原因和治疗方法。方法：58例娠合并肾积水患者中33例采用内科保守治疗，25例采用输尿管镜下输尿管置管，其中2例采用输尿管镜术+气压弹道碎石的方法治疗。结果：58例中肾绞痛症状均得到缓解，肾盂积水不同程度减少，肾盂感染缓解，治疗后顺利完成妊娠。结论：轻度和中度妊娠期肾积水合并肾绞痛、尿路感染者经保守治疗可以获得缓解。治疗后患者疼痛程度明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。妊娠合并肾绞痛反复发作、伴有输尿管结石或重度肾积水的患者采用经输尿管镜输尿管置双J管引流术效果良好；输尿管结石妊娠患者输尿管镜弹道碎石效果可靠，生理干扰少，损伤小，对胎儿是比较安全的。

【关键词】 妊娠；肾积水；输尿管结石；输尿管镜术

【Abstract】Objective： To explore the pregnancy complicated with hydronephrosis with or without cause and treatment of infection. Methods： 58 cases of pregnancy complicated with hydronephrosis in 33 cases with conservative treatment in the Department of internal medicine， 25 cases by Ureteroscope ureter catheter， using the method of ureteroscopy pneumatic lithotripsy in the treatment of + 2 cases. Results： in 58 cases of renal colic symptoms were relieved in different degree reduction， hydronephrosis， renal pelvis infections treatment remission， after the successful completion of pregnancy. Conclusion： mild and moderate hydronephrosis of pregnancy patients with renal colic， urinary tract infection after conservative treatment can obtain remission. Pregnancy associated with recurrent renal colic， associated with ureteral calculi or severe hydronephrosis were treated by ureteroscopy placement of double J ureteral catheter drainage effect is good； ureteral calculi patients with pregnancy ureteroscope reliable effect， less physical interference， the damage is small， is relatively safe for the fetus.

【key words 】pregnancy； hydronephrosis； ureteral calculi； Ureteroscopy

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0004-01

我科自2008年以来开展输尿管镜技术后收治58例妊娠期肾积水伴或不伴感染的患者，分别采用保守治疗，置输尿管支架管引流和输尿管镜术腔内碎石等方法治疗，取得良好疗效，现报告如下

l 资料与方法

1.1 临床资料 ：本组58例，年龄20～38岁，平均28.5岁。妊娠12～38周，平均24周，均为单胎。肾积水程度彩超肾盂分离分级（1）：轻度（1.2～2.0 cm）12例；中度（2.1-3.0 cm，肾皮质輕度薄）20例；重度（>3cm，肾皮质明显变薄）26例，其中3例>5 cm；肾积水右侧33例，左侧15例，双侧10例；就诊原因：肾区疼痛41例，体检B超发现肾积水17例；并发肾、输尿管结石5例，尿细菌培养阳性22例，肾盂积脓2例，伴发热15例，血尿素氮和肌酐不同程度升高4例。

1.2 治疗方法：53例未伴有结石患者均先给予内科保守治疗，即健侧卧位加解痉止痛药物（黄体酮20 mg，肌注，2次/d；间苯三酚 40-80mg，静滴，1次/d）治疗；发热和尿细菌培养阳性者给予敏感抗生素治疗。20例因顽固性肾绞痛发作选择输尿管镜下置J管引流；重度肾积水者6例在膀胱镜下置双J管，其中双侧置管2例，双J管留置4～20周，平均13周；2例。肾积脓患者膀胱镜下置双J管。5例输尿管结石大于0.5 cm 中的3例行妊娠期输尿管镜腔内弹道碎石加双J管置管，2例输尿管结石小于0.5 cm只给予留置双J管。

2 结果

53例未伴有结石患者通过保守治疗，其中33例得到缓解，顺利出院，但仍有肾积水，20例经输尿管镜下留置双J管后得到缓解，中重度肾积水经留置双J管肾积水明显减少，肾功能恢复良好，3例合并输尿管结石经输尿管镜碎石后留置双J管后得到缓解，2例合并输尿管结石仅行留置双J管后结石分别经2周、3周自行排出。58例妊娠期治疗的病例均随访至分娩，无流产病例，均顺利度过妊娠期并安全分娩，婴儿未发现残疾和畸形。

3 讨论

3.1 妊娠并发肾积水的因素

妊娠合并肾积水的发生机制目前主要有以下三种：一是激素作用，妊娠时血液循环中的雌激素、孕激素及前列腺素样物质水平升高，导致输尿管平滑肌张力减弱，输尿管扩张，输尿管平滑肌向膀胱移行的节律性收缩减弱，使肾盂内尿液排空受影响，从而发生肾积水（2）；二是解剖因素作用，增大的子宫和胎头压迫盆腔内输尿管，导致机械性梗阻，也影响肾盂的尿液排空。另外，由于乙状结肠的存在，妊娠子宫多右旋，使右侧输尿管更易受压。因此，妊娠妇女多以右肾积水为主（3）。本组右肾积水36例。三是妊娠前已有肾结石，妊娠后突排入输尿管所致。尿流不畅尿中营养物质较多，容易并发细菌感染 ，因此妊娠期妇女更易发生肾积水和泌尿系感染。

3.2 诊断

尽管腹部超声波不难作出“妊娠和肾积水”的诊断，确定妊娠期肾积水的原因和梗阻的部位有时却较困难。同时妊娠期妇女尿路变化导致妊娠期肾积水原因变得更为复杂。腹部超声波仍然是安全检查的首选方法，具有简便、费用低、反复可用，对孕妇和胎儿影响小的优点。B超对肾积水和输尿管上段结石的较敏感，但对输尿管中下段存在“检查盲区”。 尿系磁共振水成像（MRU）可显示肾脏集合系统及输尿管的形态（4），对胎儿不良影响的报道，但对结石不敏感，费用较高，临床上较少采用，可作为妊娠期合并肾积水的二线诊断方法（5），KUB、IVU、CT和同位素检查是平时诊断肾积水最常用和可靠的方法，由于X—ray对胎儿有致畸致癌的不良作用，此时却被视为妊娠期检查的禁忌而受到限制。因此目前对妊娠期肾积水的安全检查手段尚不多，有时为了明确诊断和减少肾功能进一步损害的危险，有必要作输尿管诊断性置管，该方法可以了解输尿管的梗阻程度，同时也有利于缓解肾绞痛，引流肾积水。

3.3统计学方法

本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS17.0统计学软件，数据处理时计量资料以均数±标准差（`X±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05时认为组间差异结果在统计学上有意义。

3.4 保守治疗

妊娠期肾积水首选保守治疗。因大多数病例的病因与妊娠生理改变有关，故通过保守治疗多数能得到缓解。在分娩后，多数肾积水都可以逐渐减少而恢复正常。在治疗中应尽可能选用疗效好，毒副作用少的药物，以保护肾功能、减少和避免胎儿流产和致畸致癌作用的发生。在解痉止痛类药物中，应用间苯三酚联合黄体酮后患者止痛有效33例（56.8%），其中25例静脉点滴3 d后腰痛消失，8例静脉点滴1 d后腰痛消失，3例快速静脉点滴30 min腰痛消失，持续时间5～8 h，失败20例。黄体酮除解痉外还有保胎功效，是可以安全选用的药物，非甾体类止痛药和吗啡类中枢镇痛药物对胎儿有不良影响，尽可能不用为宜。选用抗生素时，参照尿细菌培养的结果选用有效且对胎儿影响小的药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类类药物，禁忌使用对胎儿毒副作用大的抗生素。囑患者腰痛期间适当减少活动，多采用健侧卧位，有利于减少子宫胎儿对患侧输尿管的压迫，减少肾积水。对中重度以上肾积水的患者建议行输尿管下留置双J管，因为肾积水大于3 cm 以后，腰痛往往不敏感而肾功能损害可能在继续加重。治疗中可多饮水，有利于结石和代谢产物排出。

3.5输尿管镜处理

对妊娠期肾积水是否应采用外科干预治疗，各方意见不统一。有人认为妊娠期合并肾积水属于生理性、功能性改变，分娩后多可自行恢复，因此不需特殊处理。但是临床上部分患者经过常规保守治疗后肾绞痛仍反复发作或难以缓解，有些并发尿路感染以及严重肾积水和肾功能损害。原因是患者存在有不同程度的输尿管狭窄、扭曲、压迫或者脓块、结石梗阻。如不采用外科手段，梗阻难以解除。长期梗阻将造成肾功能逐渐丧失（6），反复发作肾绞痛使有些孕妇难以忍受，容易引起宫缩胎膜早破甚至流产。妊娠妇女代谢率高，肾脏负担较重，严重肾积水不及时解除，易致患侧。肾组织肾功能损害，并发严重感染可能危及孕妇和胎儿的安全。因此我们认为妊娠期肾积水是否采用外科干预措施，取决于患者肾积水的程度、病因，肾功能的情况，还要参考孕龄和胎儿发育的情况。外科干预的指征是：①难以自行排出的输尿管结石；②进展的、伴有肾功能损害的妊娠期中、重度肾积水；③反复发作肾绞痛保守治疗难以缓解的妊娠期肾积水。另外，如果妊娠期大于35周，虽然肾积水大于3 cm，但肾功能损害不严重，也可以考虑等待观察，在分娩后才处理肾结石和肾积水。

3.6 输尿管镜技术 方法：患者取截石位，常规消毒，铺巾，以盐酸丁卡因胶浆局部麻醉尿道口周围并涂抹8/9.8Fwolf输尿管镜，输尿管镜观察膀胱壁及双侧输尿管口；确认患侧输尿管口后，缓慢置人斑马导丝至肾盂；然后在斑马导丝引导下缓慢置入双J管，退出膀胱镜及膀胱镜鞘，手术结束。但若合并输尿管结石建议行腰硬联麻，可同时给予行输尿管镜下气压弹道碎石并留置双J管，缓解症状快，引流效果好。对于肾积脓的患者，斑马导丝进入该侧输尿管口后常可见脓液喷出，建议先行双J管引流，输尿管镜避免进入输尿管，减少患者侧肾盂输尿管的压力，避免感染加剧至尿脓毒症。输尿管结石碎石可采用气压弹道碎石，钬激光碎石术后常出现该段输尿管狭窄（7），结石经气压弹道碎后成0.3cm以下均可沿双J管排出，若结石碎石过程中移入肾盂，只须留置双J管做引流，待分娩后再行进一步处理。双J管留置在输尿管内作支架，保留3～6个月是安全的；留置双J管的副作用是患者有时腰部隐痛，容易感染，管壁容易粘附结石（8），故应选取较软的亲水性强的硅胶双J管，置管多于3个月时最好采用进口的导管。同时要注意卫生，防治感染。随着腔镜广泛应用，操作日益成熟，损伤和并发症明显减少，根据文献报道和我们的操作，均无输尿管镜应用导致妊娠妇女流产的病例发现。

4结果 治疗后患者疼痛程度明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1.

表1治疗前后VAS评分比较（`X±s）

时间 VAS评分治疗前 7.91±2.20治疗后 0.35±0.11参考文献

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