急性坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎并发腹腔间隔室综合征13例分析

仲伟君

【摘 要】目的 探讨急性坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎并发腹腔间隔室综合征（ACS）的发病因素，病理生理变化及治疗原则。方法 对13例急性坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎并发腹腔间隔室综合征患者（均手术证实为急性坏疽性阑尾炎），采取针对急性坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎治疗和对并发腹腔间隔室综合征（ACS）的腹腔引流及剖腹减压治疗等。结果 13例患者全部治愈，剖腹手术操作用时为（52.10±3.2）h，术中平均出血量为（18.26±2.4）ml，平均住院时间为（22.80±1.50）d，无1例并发症；气道压从治疗前的（49.20±1.46）cmH2O降至（43.23±1.20）cmH2O，中心静脉压从（0.91±0.08）kPa下降为（0.57±0.02）kPa，均为P<0.05。结论 对急性坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎并发腹腔间隔室综合征的早期诊断、及时正确治疗可以改善患者气道压及中心静脉压，促进康复，缩短病程。

【关键词】急性坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎；腹腔间隔室综合征（ACS）；早期诊断，及时正确治疗

急性阑尾炎是临床最常见的急腹症，患者常因工作劳动压力大、时间紧，对阑尾炎不够重视，不能及时就医，或即时及时就医，因阑尾炎早期难以明确诊断，治疗不规范等因素，往往错过最佳治疗时机，使阑尾炎进一步恶化导致坏疽穿孔，细菌迅速在腹腔生长繁殖扩散，释放毒素，引起弥漫性腹膜炎，肠麻痹，腹胀，腹腔内压升高，引起腹腔间隔室综合征[1]。本院自2006年01月至2015年04月间，共收治511例坏疽穿孔性阑尾炎继发弥漫性腹膜炎，其中13例并发腹腔间隔室综合征，现分析如下：

1资料与方法

1.1 一般资料：院自2006年01月至2015年04月间，共收治各类阑尾炎2137例，男性1223例，女性914例，年龄（5-78）岁；其中坏疽穿孔511例（24%），男性418例，女性93例，511例坏疽穿孔性阑尾炎继发弥漫性腹膜炎，其中13例并发腹腔间隔室综合征，伴有不同程度的休克，肝肾功能损害及呼吸功能损害，13例均为男性，年龄（24-48）岁，从发病到就诊为（3.5-12）d，入院前均有不规范治疗史。13例患者均采用留置导尿管测定膀胱内压力的间接方法测定腹腔内压（IAP）。方法用Foley导尿管经尿道测膀胱压，患者仰平卧位膀胱内置入Foley导尿管，排空膀胱内尿液并注入（25-50）ml无菌生理盐水通过三通管与压力换能器链接换能器以耻骨联合为调零点，测得膀胱内压力即间接方法测定腹腔内压（IAP）。根据腹腔内压的高低将ACS分为4级[2]：IAP（10-15）cmHO2，1cmHO2=0.098kpa，为级，共6例；IAP（16-25）cmHO2为 2级，共4例；IAP（26-35）cmHO2为3级，共2例；IAP>35cmHO2为4级，仅1例。测量IAP要趁早，等患者有明显腹内压升高再测量为时已偏晚。

1.2治疗方法

①一般治疗：13例均给予禁食，保温，胃肠减压。②扩容抗休克：维持水、电解质及酸碱平衡等稳定内环境。③抗感染治疗：结合细菌培养及药物敏感试验。④支持治疗包括鼻饲管胃肠内营养和胃肠外营养。⑤其它治疗包括保肝、改善肾功能、呼吸支持、强心利尿等。⑥跟踪监测血常规、血气分析、血生化全套，血乳酸、BNP、凝血功能等。⑦13例均剖腹+置管腹腔引流管减压。选择右下腹经腹直肌探查切口。在剖腹减压探查时，尽可能切除阑尾，祛除原发病灶，吸取蘸尽腹腔脓液，生理盐水及甲硝唑冲洗吸尽，并根据具体情况于有下腹阑尾区、膈下、盆腔置管引流[3]。

2结果

2.1本组13例患者剖腹手术操作平均用时、术中出血量及住院時间 剖腹手术操作用时为（52.10±3.2）h，术中平均出血量为（18.26±2.4）ml，平均住院时间为（22.80±1.50）d。本组13例患者均治愈，无并发症发生。

2.2治疗前后13例患者气道压及中心静脉压对比 治疗后，13例患者气道压及中心静脉压均明显下降，P<0.05。

表1 13例患者治疗前后气道压、中心静脉压对比（x±s；cmH2O；kPa）

时间 例数 气道静脉压 中心静脉压

治疗前 13 49.20±1.46 0.91±0.08

治疗后 13 43.23±1.20 0.57±0.02

t值 - 11.39 14.87

P - 0.0000 0.0000

3讨论

腹腔是一个闭合的腔隙，任何原因引起腹内容物体积的增加都可引起腹腔内压升高而导致ACS，本组13例急性坏疽性阑尾穿孔患者自从发病到我院就诊时间均较长（最少3.5天，最多12天），入院前均未进行及时、规范的正确治疗，是造成 急性坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎的主要原因。细菌在腹腔内大量繁殖并释放毒素，腹膜充血、水肿、渗出，并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液成为脓液[4]。此时患者再未能及时正确规范治疗或机体防御能力下降，使细菌数量猛增，细菌及其产物刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎症介质，其中肿瘤坏死因子a（TNFa），IL-1，IL-6和弹性蛋白酶[5]；另外，还可通过肠屏障逸出腹腔，使这些细胞因子的浓度急剧升高而损害各个器官，此外，腹腔内器官浸泡在脓液中，腹膜严重充血、水肿，并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白下降，肠麻痹、胀气扩张等因素，引起腹腔内容体积增加导致腹腔内压升高。腹腔内压的进行性升高升高，引起腔静脉受压，下腔静脉萎陷、回心血量减少，心排血量减少组织灌流不足，冠脉灌注不足，心肌泵力不足导致心肌功能不全。腹腔内压的进行性升高升高，通过膈肌将压力向胸腔传递，从而降低了胸壁和肺的顺应性，使肺泡内氧压力下降和胸腔内压力升高，引起肺血管阻力升高造成肺通气量下降，发生低氧和呼吸功能不全，甚至发生ARDS[6]。心排血量下降和腹腔内压升高使肾静脉受压、萎陷，肾实质内静脉压升高，使肾血流量下降，导致少尿、无尿、氮质血症，甚至尿毒症。腹腔内压的进行性升高升高也可导致颈部压力升高，引起脑静脉回流受影响，脑组织缺氧、细胞水肿，引起脑功能障碍。腹内容物体积的增加与腹膜由于炎症的作用使腹壁僵硬，进一步加剧腹内压的升高，致使肝门脉灌流减少、肠系膜血流减少，引起内脏缺血和酸中毒，肠道细菌移位，损害肝细胞、加剧腹腔及全身感染[7]。

对13例急性坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎并發腹腔间隔室综合征患者均采用剖腹减压加腹腔引流等综合治疗全部治愈，其中4例合并休克、MODS。在积极扩容抗休克同时予剖腹减压，分离粘连行阑尾切除，腹腔置管引流；术后均入ICU，继续补液扩容，多巴胺、去甲肾上腺素微泵，呼吸机辅助呼吸（根据血气分析动态调整呼吸机参数），中心静脉导管监测CVP，置尿管记录尿量及24h出入量，维持水、电解质平衡，胃肠减压，早期胃肠外营养（好转后鼻饲胃肠营养直至普食）；合理抗生素应用；保肝等综合治疗。其他9例均采用剖腹减压加腹腔引流等综合治疗全部治愈。8例分离粘连行阑尾切除，5例腹腔引流，待3月后切除阑尾。及时有效治疗是促进康复的关键，本次13例患者经针对性治疗，气道压及中心静脉压均明显降低，P<0.05，13例患者均痊愈。

纵观本组患者均因对阑尾炎不够重视，不能及时就医，或即时及时就医，因阑尾炎早期难以明确诊断，治疗不规范等因素，往往错过最佳治疗时机而导致ACS，应值得广大医务工作者重视与宣传。

参考文献：

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[2]邓新盛，胡敏超，邓秀红等.经脐单孔腹腔镜手术联合大黄牡丹汤加减治疗急性坏疽性阑尾炎临床观察[J].中国中医急症，2012，21（11）：1847.

[3]卞长青，贾树旺.急性坏疽性阑尾炎穿孔56例诊治体会[J].中国实用医药，2012，07（30）：68-68.

[4]田毅波，李树峰，徐峰等.急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎患者腹腔镜与开腹阑尾切除术的疗效比较[J].山西医药杂志，2014，13（7）：809-811.

[5]裘晓华.27例坏疽性阑尾炎的手术治疗体会[J].中国医药指南，2013，11（21）：633-634.

[6]杨小英，李建华，周小香等.中西医结合护理化脓坏疽性阑尾炎术后腹腔残余脓肿患者18例体会[J].河北中医，2014，08（10）：1568-1569.

[7]毛维君，马强.坏疽性阑尾炎84例手术治疗体会[J].中国社区医师，2014，14（19）：30-30，32.