王兰
【摘要】本文总结6例腓骨肌皮瓣移植修复下颌骨体部分缺损的护理。认为护理重点是术前给予充分准备,加强心理护理;术后保持良好病室环境及正确的体位,做好呼吸道护理、引流管护理、饮食护理、口腔护理,加强皮瓣供受区的观察和护理,指导下肢功能锻炼,重视出院指导。6例患者术区皮瓣均存活良好,下颌骨全景片检查移植骨生长良好,下颌骨外形及功能恢复良好,供区小腿未见明显功能障碍。
【关键词】肿瘤;下颌骨体缺损;腓骨肌皮瓣
【中图分类号】R562.21【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2015)01-0054-01
下颌骨系颌面部骨中唯一能动的骨骼,其构成面下1/3,形态结构较为复杂且左右对称,与面容密切相关,同时承担着咀嚼功能。下颌骨截断性切除是治疗恶性肿瘤及部分临界性肿瘤的主要方式,术后对于患者的生活质量有明显的影响,如,进食,语音,呼吸,外形等。采用带蒂腓骨肌皮瓣移植修复术是目前较为常用的一种手段,虽然该方法技术要求高、风险大,但能较好恢复患者咀嚼功能、颌面部外形,提高患者的生活质量,因此该方法是修复颌骨及其软组织较为理想的方法[1]。2011年1月至2013年3月,我科对6例下颌骨肿瘤患者成功实施手术并采用带蒂腓骨肌皮瓣移植成功修复下颌骨的缺损,疗效满意,护理报告如下。
1临床资料
1.1基本资料本组6例,其中男3例、女3例;年龄18~56岁,平均年龄38.7岁;病理检查确诊,下颌骨成釉细胞瘤3例,角化囊性瘤1例,韧带样瘤1例,肉瘤1例,以上病例未出现远处转移。
1.2手术方法在全麻下行“下颌骨肿瘤扩大切除+下颌骨体截断性切除+单侧或双侧颈淋巴清扫+腓骨肌皮瓣修复术”。手术分二组进行,一组切除原发灶及颈淋巴结清扫,另一组制备腓骨肌皮瓣并根据下颌骨缺损的形态和长度进行塑型,置于骨缺损处,以重建板内固定,皮瓣修复口内粘膜或口外皮肤缺损,并行血管吻合。皮肤缺损较少者供区可直接拉攏缝合,反之皮肤缺损较多无法拉拢缝合者可用同侧大腿外侧刃厚皮片修复。
1.3结果6例患者的移植皮瓣全部存活;患者供区创口一期愈合,术后能正常行走,无1例出现踝关节不稳定,1例患者供区皮肤局部出现坏死,予外科清创并用同侧大腿内侧刃厚皮片移植修复后愈合,1例患者次日凌晨出现血管危象,部分皮瓣呈蓝紫色,立即给予探查术,清除静脉血栓后重新吻合静脉血管最终皮瓣危险解除,皮瓣存活良好;患者术后面下1/3基本对称,张口度均大于2.5cm,术后全景片等均显示移植骨生长良好,住院时间平均约22d。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理颌面部肿瘤能影响机体功能、改变面部形象,患者出现焦虑、恐惧、消极、悲观心理[2]。护士应针对患者不同的心理应用通俗易懂的语言进行疏导和安慰,讲明术中术后相关注意事项等,使患者保持情绪稳定,避免因情绪紧张,焦虑等导致外周小血管痉挛,影响皮瓣存活。
2.1.2术前准备
术前常规行全口牙周洁治;指导患者保持口腔卫生,戒烟酒;完善相关辅助检查,对患者全身情况进行全面了解以便于对症处理,如血脂,血糖,血压等;对患者小腿进行全面检查,包括动静脉血管有无异常,胫腓骨有无变异;防止在供皮区穿刺;术前1d供区备皮,范围包括整个小腿及膝关节上30cm处,备皮时防止刮痕。本组患者小腿检查均未见异常,备皮后用纱布包裹保护。
2.2术后护理
2.2.1病室环境皮瓣初期对冷热刺激十分敏感,术后应避免因患者体温过低而出现的血管痉挛[3],因此,室内应保持安静,空气清新,且室温在25℃左右、湿度60%~70%。
2.2.2体位及活动术后一般去枕平卧3d~5d,少说话,头颈部正中位制动,必要时在病人头部两侧放置砂袋或食盐袋固定,以保证移植皮瓣血流畅通,防止血管蒂部扭转,牵拉或受压而造成皮瓣坏死。5d后可根据患者病情采用低半卧位,抬高床头30°,便于静脉回流,减轻面部及术区肿胀;卧床时供瓣下肢应抬高15°便于静脉回流、减轻足部水肿,同时指导患者做脚趾伸屈活动,按摩足背等处以促进血液循环;鼓励患者早期下床活动,一般术后7d左右可床旁活动,术后10天可在家人协助或柱拐杖行走,均为每日2~3次,每次10~15min,后期更具患者自身情况可调整练习时间。
2.2.3呼吸道护理(1)严密观察患者生命体征,呼吸频率、心率,氧饱和度,供区下肢甲床颜色及肺部听诊[4]。(2)控制室温,保证出入的量平衡,如室温在25℃左右、湿度60%~70%。(3)雾化吸入,减轻咽喉部黏膜水肿,保持呼吸道通畅,稀释痰液促进其顺利排出。(4)及时吸痰保持呼吸道通畅。对已行气管切开的患者,需严格遵守无菌操作原则,吸痰时勿损失呼吸道粘膜。未行气管切开的患者,可因口咽部黏膜通程度的水肿造成痰液不易咳出,因此吸痰管可及时将滞留的痰液吸出。(5)尽量指导患者进行自主而有效的排痰。(6)床边及时备好各种抢救药品、物品等。
2.2.4引流管护理颌面部血管丰富,腔隙较多,术后切口渗液较多,若引流不及时,可引起术区及腔隙积液、感染、组织坏死,从而影响皮瓣存活,严重者可造成颅内感染。保持负压引流通畅,防止引流管扭曲、打折、堵塞和脱落。
2.2.5口腔护理术后因较长时间的禁食,唾液的分泌量将减少,口腔pH值改变,从而使得口腔的自洁作用明显降低,增加了条件致病菌感染或再感染机会[5],一旦口腔感染,将有可能导致移植皮瓣感染和坏死。一般术后第2天即可进行每日2次的口腔冲洗和口腔护理,同时嘱患者多经口饮水,每次口腔护理前后检查患者口腔清洁度,观察有无皮瓣出血、坏死及口腔黏膜溃疡等,破损部位用金霉素眼膏涂擦;当患者可自行进食时,需在进食前后用复方氯己定或康复新液漱口,保持口腔卫生。
2.2.6营养支持术后患者禁食期间,需保护口内创面,隔绝唾液渗入,为植入骨提供必要的生长条件[6]。在气管导管未拔之前需通过静脉补充机体所需的所有营养和能量;当拔除气管插管后需立即经鼻胃管注食,告知患者及家属安置鼻胃管目的,并嘱其不可随意拔出,术后可由胃管注入高蛋白、高维生素、高热量等流质饮食,增加患者机体抵抗力,加速术区愈合,每次200ml左右,根据患者饥饿程度至少2h注入1次,鼻饲后观察患者有无腹胀、腹泻等症状;术后9d左右若患者带管进水、进食,吞咽未见异常可拔除鼻胃管。
2.2.7皮瓣供受区的观察及护理
2.2.7.1皮瓣受区的观察及护理了解皮瓣在口腔的位置,在充足的光源下用口镜牵拉并充分暴露观察窗的情况下观察皮瓣颜色、质地、皮纹、温度、毛细血管反应及肿胀程度,24h内每30min进行1次。用棉签压迫皮瓣1s后放开,以判断血供情况,若3s~5s内颜色恢复,为血供良好,以后改为1h、2h、4h进行1次,并记录;然而对呈现苍白的皮瓣,无法判断其是否存在动脉缺血,可在无菌条件下,用7号针头刺入皮瓣0.5cm并适当捻动针头,拔出后轻压周围组织,若见鲜红血液溢出,提示动脉血供良好,否则提示动脉危象[7]。血管危象是皮瓣移植术后最常见的并发症,一般发生于术后72h[8],皮瓣若出现苍白、温度明显下降、质地柔软,则考虑动脉缺血;皮瓣若出现肿胀、质地偏硬、紫色或黑紫色,则考虑静脉淤血,一旦发现血管危象需立即通知医生实施抢救。本组1例出现静脉淤血,经医生行血管探查术并重新吻合血管后静脉淤血解除。
2.2.7.2皮瓣供区的观察及护理观察足背皮肤温度、末端循环情况,注意供区下肢有无肿胀及疼痛。本组1例患者供区皮肤局部坏死、发黑,有少量渗液,予外科清创并用同侧大腿内侧刃厚皮片移植修复治疗后愈合,其余患者供区创口愈合良好。
2.2.7.3预防褥疮术后24h指导家属对患者进行肢体的被动活动,减轻组织局部受压,加强局部血液循环,保持床铺等清洁,干燥。
2.3出院指导20d内避免患肢负重,功能煅练时注意安全,要有家属陪伴,防止跌倒;饮食以软、烂食物为主,忌烟、酒及辛辣食物,注意口腔卫生,进食后用漱口液漱口;
3小結
带蒂腓骨肌皮瓣移植修复颌骨缺损能够较为理想的恢复患者颌面部外形及大部分生理功能,提高患者的生存质量。术前术后及时准确地提出有针对性的护理措施的实施,可有效地促进患者的康复。因此,手术成功与否与完善的术前准备和术后细心的护理密切相关。
参考文献
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