维持性血液透析患者排泄的护理干预

蔡惠兰 凌 芳

【摘 要】目的 探讨维持性血液透析患者治疗中排泄的护理。方法 对22例147次血液透析中离机入厕的患者进行综合护理干预。结果 离机中患者未发生体位性低血压晕厥和穿刺针肿胀，无管路凝集等不良反应。1次因护士对机器操作查对不严，造成机器参数设定不正确结论 积极的排泄护理干预，有利于保障基础护理的落实，确保了透析安全，提高舒适度与满意度。

【关键词】维持性血液透析；排泄；护理干预

人体排泄途径主要是消化道和泌尿道，对于慢性肾功能衰竭的患者而言，血液透析（hemodialysis，HD）治疗是目前终末期肾脏疾病患者主要替代泌尿道排泄途径的有效治疗方法。目前国内外最常用的透析频率为每周2-3次。每周2次者，一般延长透析时间5-6小时，每周3次者，每次4小时以保证充分的透析效果[1]。在这段时间治疗中影响其治疗的排泄途径主要为排便。排便活动被人们认为是一个不洁的行为，由于治疗时间受限，加上个人习惯、心理障碍、病房环境等原因常导致血液透析患者在治疗中强行忍耐，使肠道内有毒物质不能排出而被吸收入血液，对人体各器官组织造成影响，出现头晕、心悸、乏力、烦躁不安、失眠等症状，甚至引发心脏功能紊乱等严重并发症而危及生命[2-3]。因此，采取积极有效的护理干预是帮助患者舒适自然的排泄程，确保透析治疗安全的关键。我科自2013年6月-2014年6月对22例147次HD患者治疗中入厕排泄予护理干预，效果良好。报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

22例患者意识清醒，无交流沟通障碍，病情稳定，每周规律透析3次，每次4小时，日常生活能自理。其中男10例，女12例，年龄28-78岁。原发病为慢性肾小球肾炎4例，高血压肾病5例，糖尿病肾病11例，肾病综合征1例，多囊肾1例。文化程度：初中及以下15例，高中及以上7例。透析年限5年以下10例，5-10年12例。当班排泄时超滤量500-5000ml，超滤量<体重5%52次，≥体重5%95次；便秘表现的13例。

1.2主要排泄护理及操作流程

透析前充分评估患者的生命体征、血管通路、大便及体重。治疗中常规观察患者的病情变化，询问患者有无任何不适。治疗期间每30～60 min测血压脉搏一次，告知其有便意时及时通知护士，不要强制忍耐，护士结合临床病情综合评估患者情况，排除透析中低血压引起的便意[4]。准备好无菌连接管，5ml含生理盐水的注射器2支，2个穿刺针尾帽，1块无菌治疗巾。调节机器于暂停透析状态，关闭超滤，夹住静脉传感器夹子，停血泵，将动静脉针、动静脉管路上的卡子夹闭，断开穿刺针，用10ml含生理盐水的注射器冲洗动静脉针的血液，套上无菌针帽，用平时使用的弹力绑带妥善固定好穿刺针，无菌治疗巾包裹。无菌连接管连接动静脉管路，开血泵，调节血流量至100ml/min，将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出，进行离体血液循环，可有效防止血液凝固[5]。协助其下床称体重后入厕，嘱其入厕时将手臂搁在厕椅两侧的扶手上保持伸展位制动。排便中护理人员厕门等候，并与患者保持联系，严防意外的发生。便后协助患者使用3M免洗消毒液搓手，再次称重，及时查看局部有无肿胀情况，确保穿刺针通畅后连接动静脉管路，调节血流量至200-250ml/min，监测血压、脉搏，汇报医生调整超滤量，恢复透析状态并及时记录。

1.3结果

22例患者的血管通路均为自身动静脉血管内瘘，离机下床排便中均未发生穿刺针肿胀和体位性低血压晕厥。超滤量4000-5000ml患者中4次透析3小时后稍感心慌不适，监测生命体征无异常，经降低血流量为200 ml/min后明显好转。1例患者因入厕返回后护士未进行机器超滤治疗的操作确认查对，造成患者停超滤脱水状态，12分钟后查机时发现及时纠正，延长其血透时间，完成透析治疗，未发生不适。147次治疗中均无管路凝集不良反应。

2.讨论

2.1预见性护理为先导强化基础护理的优质护理服务

每周3次的透析治疗干扰了患者的作息规律及排便习惯，由于习惯改变，缺乏隐私环境、陌生陪伴者等均会使患者紧张，引起交感神经兴奋，骨骼肌紧张，从而产生场所性强迫症状，出现排便障碍[6]。患者常表现为焦虑。需告知患者不要抑制便意，解除其顾虑，保持平和心态，利于排泄，满足其生理需求。良好的心理护理、人文护理有利于缓解排便紧张等负性情绪。有研究表明，半卧位排便时间、心率和心肌耗氧量均低于平卧位[7]。我科提供了座椅式排便工具，避免蹲式排便引起直立性低血壓的发生，保证了排便安全。随着护理模式的改变，护理已经从单纯追求技术服务转变为以患者为中心的整体护理模式，护士必须加强患者的基础护理[8]。

2.4动静脉内瘘穿刺针、管路及机器的操作处理

患者需要排泄护理时，护士需立即准备相关用物，进行各项操作严格遵守无菌操作规程。协助下床入厕后将穿刺针手臂搁在厕椅扶手上保持伸展位制动。147次采取此方法未发生穿刺针肿胀、脱出等意外。患者离机后血液循环时间应<10min，因为时间过长会造成部分红细胞破裂，引起溶血。所以尽量缩短体外循环的时间，避免不良反应的发生[9]。本研究22例患者离机时间为3-8分钟，采用了这种离体血液循环的方法，未出现不良反应，效果满意。护士需密切观察血路中的血液有无呈淡红色，患者恢复上机后有无胸闷、气短、背痛等溶血的临床表现。重新设定超滤量，再次核查机器的各参数，认真做到“人、针、管路、机器”四查对确认无误后，恢复透析状态并及时记录，继续血液透析完成治疗。

3.3排泄护理在糖尿病肾病患者透析治疗中发生率高

本研究发现147次排泄中有112次均为糖尿病肾病患者。有研究结果显示，糖尿病血液透析的便秘和腹泻症状更为严重，可能与糖尿病的胃肠道自主神经功能紊乱导致的胃肠道运动障碍、胰腺分泌功能异常引起的脂肪吸收不良等有关；苏春燕等研究显示了糖尿病和透析过程中进食等可能会影响血液透析患者的胃肠道症状；罗招芬等研究表明糖尿病是维持性血液透析患者便秘的重要影响因素，透析可有效清除尿毒症患者的血清胃动素，从而改善其胃肠动力紊乱[10-12]。提示护理人员需关注糖尿病血透患者的胃肠道症状护理。

2.4个性化健康教育

相关研究结果肯定了健康教育利于提高透析患者的生活质量[13]。通过对血液透析病人的有计划、有目的、有评价的健康教育，影响和改变病人的健康行为，使其达到最佳的健康状态，从而提高血液透析的治疗效果。利用各种机会传授血液透析的相关知识和处理维持性血液透析相关问题的方法。每次透析前护理人员应了解患者的排便情况，合理评估体重，正确设定超滤量，避免高估超滤量而诱发透析中低血压等透析并发症的发生。患者熟悉预防和处理血液透析并发症如充血性心力衰竭、贫血；膳食的合理调配；监测体重、血压、出入量平衡和水盐控制方法和技巧等知识。本研究两次透析间体重增加≥体重5%有95次，对此类患者要加强宣教，告知其体重增加过多甚至会增加心、脑血管发生意外的概率，需联合家属制定饮食计划，合理限制水钠摄人，提倡高纤维、含麸谷物等。由于电解质及内分泌紊乱、自主神经病变等原因会导致大肠运动功能受损，因此在维持性血液透析人群中功能性便秘的发生率高[14]。对便秘患者根据透析时间养成规律的排便习惯，每天坚持蹲坐10～20min，宜在早饭后30min进行。鼓励适量规律运动如体操、慢跑、散步等有氧运动，并做一些力所能及的家务，改善透析患者的生活质量。护士要认识到健康教育的重要性，以精湛的护理技术和高质量的服务建立和谐的护患关系，才能更好的为患者服务。

小结：

维持性血液透析患者治疗是一个漫长而又艰难的过程，由于排便是个人隐私行为，具有污秽感，伴随着臭味，给每位患者造成心理负担。因此，护理人员应该考虑到患者的羞耻心，注意排泄环境卫生、隐私保护、在病情允许情况下以最大限度符合日常排泄姿势，尊重其在治疗中排泄行为，密切观察患者的病情變化，防止发生低血压、晕厥、穿刺针肿胀等意外，确保透析安全。要求护理人员具有良好的人际沟通能力、健康教育能力、机警的观察分析能力，使患者能够在心理上、生理上充分享受舒适护理，适时满足患者身体、心理、社会舒适与安全需要，建立新型护患关系。有助于密切护患关系，增加患者对医院的信任感。减轻了血液透析患者的痛苦和心理压力，提高了患者的舒适度和整体生活质量。

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