大病保险

刘梦月　闫磊

摘 要：疾病不仅损害人们身体，同时也使自身家庭经济状况下降。疾病的影响受到了人们的广泛关注。在上述的条件下，本文在总结了我国大病医疗保险的发展现状的基础上，对大病和大病保险进行深入分析与研究。发现我国大病医疗保险存在的问题及原因。针对我国发展大病医疗保险的问题提出了建议。

关键词：大病保险；医疗经费；经济负担

一、我国大病医疗保险的发展现状及内容

（一）大病醫疗保险的发展现状

随着我国经济的迅速发展，我国新医改政策正在实行，医保体系在我国不断建立和完善。到2012年，至少有13亿人参加三项基本医保，医保的覆盖率超过95%。其中参加居民医保和新农合的人数达到10.32亿，医保报销比例达到70%左右。由于至今我国城镇居民医保和新农合对于人民基本生活的保障水平相对较低，基本医保制度存在欠缺，突出问题比较多。在全民医疗保障体系中大病医疗保障发展程度较低，需要进一步发展与完善。同时，基本医疗保险基金存在大部分介余。根据上述现象，2012年8月30日，发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。该意见明确指出：针对城乡居民全面彻底的开展大病保险工作，以切实解决国民因病致贫、因病返贫的问题为基点，着重开展由于城镇居民大病引起的高额医疗费用进行报销的活动，为构建社会主义和谐社会做好有力保障。

（二）大病医疗保险的内容

大病医疗保险是在被保险人患有保单列明的重大疾病、或进行某大类型手术、或因意外风险事故致残时，保险人给付被保险人保险金的长期性健康保险业务。国内的大病医疗保险应分为商业大病医疗保险和社会大病医疗保险两部分。商业重疾险是针对于所有人的保险。商业重疾险采取自愿投保的方式。只要投保人和被保险人的相关条件都符合保险公司条件需求，并投保人和被保险人都同意履行合同的相关条款，那么这个人就是商业重疾险的被保对象。商业重疾险的基金来源全部来自于投保人，当被保险人罹患合同中写明的重大疾病后，患者或者家人就可以拿着合同中记录需要的相关医学证明材料到保险公司的理赔部门申请他们给付重大疾病保险金。

二、我国大病医疗保险存在的问题及原因

（一）我国大病医疗保险存在的问题

1、缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源

《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》在城镇城乡居民医保基金中，大病保险的资金应占有一定比例或额度。目前按我国城镇医保基金使用情况分为两种地区：第一种是城镇医保基金有结余的地区，应以结余资金作为大病保险资金的来源；第二种是城镇医保基金结余不足或没有结余的地区，应在城镇居民医保年度提高筹资时，解决资金来源。由于生病的种类和治疗过程因人而异等原因，致使各地医保基金的收支各不相同，各地医保基金的累计结余也各不相同。但它们都具有局限性。

2、宣传不到位与不适当的宣传同时存在

一方面是部分地方政府未清楚明了对广大人民群众阐述参加大病医疗保险的有关政策，群众没有真正了解参加大病医疗保险的好处，从而降低了群众参保的自觉性。另一方面，有些宣传机构把大病医疗保险制度的功能过分夸大，导致群众对大病医疗保险的作用预期过高，但群众感受的实际好处相对较少，使群众心理落差过大。特别是医疗保险的报销方面，群众对其期望过高，但真正报销的时候不能满足大部分人的需求，这样就会导致群众对其不满，严重影响了下一年度继续投保的积极性。致使大病医疗保险的可持续发展度较低。

3、商业保险承办大病医疗保险的方式遭质疑

大病医疗保险选定承办大病保险的商业保险机构的方式为是以政府招标。由符合条件的商业保险机构自愿投标，中标后的商业保险公司与政府签订保险合同承办大病保险，有保险公司自担风险、自负盈亏。但商业保险是以盈利为目的的保险形式，保险公司的性质决定了它们不可能像政府一样无条件的实施大病医疗保险。它是在取得更大利润的前提下积极参加大病保险商业联保的，所以我们不得不考虑在利益面前它们是否能一如既往的履行它们的义务。

（二）我国大病医疗保险存在问题的成因

1、相关的法律法规不完善

大病保险相关法律法规较为欠缺，亟待补充与完善。相关的法规主要有《中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知》、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》等法规，没有相关的法律文件，也就缺少了法律的强制性。商业医疗保险的加入，必然会给病医疗保险注入新鲜血液，但随之而来的问题也会很多。如何平衡社会保险和商业保险的占有比重，以及如何监督大病保险的经办和报销等等的问题都需要相关法律法规的保障和约束。

2、政府投入不足

我国医疗服务的重心在于公立医疗机构系统，医疗服务的重中之重是公立医院。但是公立医疗机构有三个重要的资金来源：一是政府财政补助、二是药品收入、三是医疗服务收入。自十一届三中全会实施改革开放的政策以来，我国政府为完善医疗卫生体系，对于医疗卫生投入费用的逐年增加，直至80年代有所下滑，由于”2003年非典事故“的原因，我国政府对医疗卫生投入又进一步增加，对医疗卫生事业的重视程度也进一步提高。2011年我国政府医疗卫生投入占总费用的比重的1/3，但与其他国家相比仍处于较低水平。

3、“次国民待遇”观念根深蒂固

商业保险公司经营的目的是实现利润的最大化，但商业保险的收益主要来源于投资收益。因此，公司的资金运用水平和风险控制水平直接影响医疗保险的供给能力。由于自身条件的限制，多年来商业医疗报销方面存在很大的问题，与投保人之间的问题也层出不穷。人们大多对其持有不相信的态度，所以始终不能有很好的发展。尽管，近年来政府对发展商业保险的政策和制度已经大大改善。但由于人们在认识上存在的各种偏见根深蒂固。

三、完善我国大病医疗保险的对策建议

（一）制定大病医疗保险的相关法律政策，规范各地作法

目前我国大病医疗保险方面的法律法规主要以行政法规、部门规章和地方法规为主，法律不仅数量少，而且层次低，所以不能形成体系。需要利用法律手段，保证大病医疗保险基金的征缴工作顺利进行，确保大病医疗保险的基金来源。强化大病医疗保险宣传力度，提高用人单位依法参保缴费的自觉性，提高国民依法维权的意识。

（二）加强对门诊大病管理的配套支持，严格审核管理

大病医疗保险对医疗费用结算方面还没有制定统一的操作标准规程，这就需要管理部门出台一套操作规程。医保管理者应该加强政治学习和业务学习，应对事业有高度的责任心和职业心。对于医保欺诈行为不仅要对实施欺诈的参保人进行处罚，还应包括提供虚假资料和证明的医护人员或单位进行处罚同时，加强医保监督举报机制.

（三）加速医药改革的进程，做好大病医疗保险配套支持

医疗卫生服务体系、医疗保险体系和医药购销体系是环环相扣、缺一不可的。三者必须同步推进，协调发展。不同类型的疾病、同一疾病不同的治疗或者同一类疾病不同人群等等因素都会导致成本或利益有很大的变换。所以，在医疗卫生服务体系改革方面，国家应合理确定医疗卫生工作重点适宜的医疗技术路线、适宜的成本、适宜的收益，应成为我国医疗卫生工作的目标。（作者单位：辽宁大学经济学院）

参考文献：

[1] 赵小玲.重大疾病保险定价研究[D].西南财经大学，2007

[2] 李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊，2012

[3] 周丽娜.我国大病医疗保险问题研究[D].东北师范大学，，2013

[4] 陈文平.我国城乡居民大病保险筹资模式研究[D].首都经贸大学，2014