瓣膜置换手术同期直视射频消融治疗房颤影响因素分析

贺继刚　李洪荣　桂龙升　沈振亚★　滕小梅

瓣膜置换手术同期直视射频消融治疗房颤影响因素分析

贺继刚李洪荣桂龙升沈振亚★滕小梅

目的 探讨瓣膜置换手术同期直视射频消融治疗房颤影响因素。方法 2010年1月至2013年12月共完成100例瓣膜疾病手术治疗，同时术中直视射频消融治疗房颤，术后随访6～33个月，平均（19.8±8.7）个月，其中70例患者维持窦性心率，30例患者再次转为房颤心率。回顾两组患者的左房直径、房颤病史的长短、年龄、性别、随访时间、瓣膜置换类型。结果 两组患者年龄、性别、随访时间、瓣膜置换类型均无显著性差异（P＜0.05）；两组患者左房直径、房颤病史的长短具有显著性差异（P＜0.05），窦性心律组的左房直径、房颤病史均较房颤心律组明显较小、较短。结论 左房直径（＜60mm）、房颤病史的长短（＜7年）是影响房颤治疗效果的主要因素。

瓣膜手术 直视射频消融 房颤

心房颤动（atrial fibrillation，Af）简称房颤，是最常见的心律失常之一，常合并器质性心脏瓣膜病或冠心病变，我国房颤发病率为0.73%［1］。其可造成患者心悸、每次心博量下降。目前，在迷宫术（Maze）上发展起来的术中直视下射频消融术主要依据心房颤动发生机制，其分为异位兴奋灶学说和折返子波学说［2］。通过术中射频消融代替传统Maze手术［3］对肺静脉部位的异位起搏点及心房进行电灼烧，利用术后遗留的瘢痕组织无法行电传导，达到消除房颤异位起搏点及折返环，最终达到根治房颤目的，具有手术创伤小、术后恢复快。本文回顾性分析2010年1月至2013年12月100例接受手术直视射频消融术治疗患者临床资料，以探讨影响其疗效的主要因素。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 全组100例，追踪随访6～33个月，平均（19.8±8.7）个月，其中70例患者维持窦性心律，30例患者转为房颤心律。将100例患者分为窦性心律组和房颤心律组。窦性心律组：男38例，年龄52～65岁，平均（55.4±10.8）岁；女32例，年龄56～63岁，平均（56.5±9.8）岁。二尖瓣置换47例、二尖瓣合并主动脉瓣置换23例。术前左房直径32～63mm，平均（45.74±12.62）mm。房颤病史5～7年，平均（5.46±2.32）年。随访8～30个月，平均（18.32±5.63）个月。房颤心律组：男12例，年龄55～64岁，平均（58.3±11.4）岁；女18例，年龄53～62岁，平均（55.2±12.8）岁。二尖瓣置换21例、二尖瓣合并主动脉瓣置换9例。术前左房直径63～72mm，平均（65.24±10.12）mm。房颤病史8～10年，平均（9.32±1.22）年。随访时间6～33个月，平均（17.21±4.56）个月。

1.2统计学方法 采用SPSS11.5软件。性别、瓣膜置换类型采用χ2检验，年龄、术前左房直径、术前房颤病史长短、随访时间采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

全组100例瓣膜置换术中直视下射频消融术患者，随访6～33个月后，分为窦性心律组和房颤心律组，对两组的性别、瓣膜置换类型、年龄、术前左房直径、术前房颤病史长短、随访时间进行统计分析，结果显示两组的性别、瓣膜置换类型、年龄和随访时间差异均无统计学意义（P＜0.05）。术前左房直径和术前房颤病史长短两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　窦性心律组及房颤心律组两组比较结果（±s）

表1　窦性心律组及房颤心律组两组比较结果（±s）

性别（n）瓣膜置换类型（n）分组房颤病史长短随访时间男女二尖瓣置换二尖瓣合并主动脉瓣置换年龄术前左房直径窦性心律组38 32472356.2±9.845.74±12.625.46±2.3218.32±5.63房颤心律组12 1821957.8±7.865.24±10.129.32±1.2217.21±4.56 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3　讨论

房颤本质为心房肌失去正常规律收缩及舒张活动，代之快速不协调的颤动，心房颤动持续＞3周为持续性心房颤动。按时间划分，可分为急性心房颤动和慢性心房颤动，慢性心房颤动又可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。心房颤动可以是阵发性的，可以自行终止，如果发作后不能终止，经治疗终止为持续性房颤，治疗后不能终止则为永久性房颤。心房颤动的心电图表现P波消失，代之为f 波，其频率约350～600次/min。其可以造成患者心悸、每次心博量下降。

Sanfilippo 等［4］观察了15例无器质心脏病的心房颤动患者，平均随访时间20.6个月，发现左心房容积由45.2cm3增大至64.1cm3，提示心房颤动可导致左心房扩大。而Vaziri SM［5］研究表明左心房大小是随后发生心房颤动的独立危险因素，左心房内径每增加5mm，发生心房颤动的危险度为1.39。尤其在二尖瓣狭窄患者，左房直径扩大更加明显，左房扩大造成心房肌肉的牵拉伸长，电传导出现异常，造成电传导折返，从而形成房颤，本组未能成功转复窦性心律的30例患者，其左房内径均＞60.0mm。据国外研究，术前左房内径＜65mm，射频消融手术成功率较高，而对于左房内径＞65mm疗效差，复发率较高［6］。

本资料发现术前房颤病史越长，术后复发率越高。心房纤颤起初为阵发性，但随着发病时间的延长，左心房内膜心肌细胞不应期缩短［7］，心房纤颤稳固性升高，向慢性房颤发展； 同时有效不应期越短，引起折返越多，手术越不容易将所有折返环消除，残留折返环越多，也是导致房颤复发的一个原因。本资料与上述研究结果相符，当术前房颤病史＜7年，术后转为窦性心律的几率越高。

综上所述，术前左房直径（＜60mm）、术前房颤病史的长短（＜7年）是影响房颤治疗效果的主要因素。

1 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志，2004， 43（7） ：491～494.

2 HaissaguerreM， JaisP， ShahDC， et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic，beats originating in the pulmonary veins.NEngl J Med，1998. 339（10）： 659～666.

3 Cox JL，Schuessler RB，BoineauJB，et al.The surgical treatment of atrial fibrillation.I.Summary of the current concepts of the mechanisms of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg， 1991，101（3）：402～405.

4 Sanfilippo AJ， Abascal VM， Sheehan M， et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation： a prospective cardiographic study. Circulation，， 2012， 82（3）：792～797.

5 Vaziri SM， Larson M， Benjamin EJ， et al. Echocardiographic predictor of nontheumatic atrial fibrillation： the Framingham Heart Study. Circulation， 2011 ，89（6）：724～730.

6 孟旭，王坚刚.心内直视下射频消融术治疗心房颤动.中华胸心血管外科杂志，2005，21（7）：247～248.

7 HansK，GerhardH，Rudiger A，et al. Specificliner left atrial lesionsinatrial fibrillation. J Am Coll Cardiol， 2012， 40（6）：475～480.

Objective To explore the effects of intraoperative radiofrequency ablation of atrial fi brillation duringvalve replacement surgery. Methods January 2010 to December 2013 were completed 100 cases of valvular disease with atrial fi brillation，patients were followed up for 33 months to 6 months，average of（19.8±8.7）months. 70 patients maintaining sinus rhythm，30 patients with atrial fi brillation heart again converted. Recalling the two groups of patients left atrial diameter，length history of atrial fibrillation，age，gender，follow-up time，the type of valve replacement. Results There was no signifi cant difference in the patient age，gender，follow-up time，the type of valve replacement between the two groups，（P＜0.05）；there was signifi cant difference in left atrial diameter，length history of atrial fi brillation between two groups （P＜0.05），the left atrial diameter and history of atrial fi brillation in sinus group were signifi cantly smaller than those in atrial fi brillation. Conclusions Left atrial diameter （＜60mm）and a history of atrial fi brillation duration （＜7 years） are the main factors affecting the treatment of atrial fi brillation.

Valve surgery Radiofrequency ablation Atrial fi brillation

650034 云南省第一人民医院心脏大血管外科（贺继刚 李洪荣 桂龙升 沈振亚 滕小梅）

215006苏州大学附属第一医院心脏大血管外科（沈振亚 滕小梅）