198例细菌性肝脓肿临床分析

夏婷婷　叶建新　许春芳★

198例细菌性肝脓肿临床分析

夏婷婷叶建新许春芳★

目的 总结198例细菌性肝脓肿（PLA）的临床特点，旨在指导临床治疗。方法 回顾性分析2008年1月至2013年12月198例PLA的临床资料。结果 糖尿病为PLA的独立重要的基础疾患，肺炎克雷伯杆菌为主要致病菌种，并在此基础上出现了广谱耐药菌。结论 个体化治疗方案能使PLA得到有效的控制。

细菌性肝脓肿 临床分析 治疗

近年来，细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）呈增多的趋势，尤其是糖尿病合并细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess with diabetes mellitus，PL ADM）在所有肝脓肿中所占比例也有升高趋势。临床抗生素滥用，出现了耐药菌种，针对不同病因的个体化治疗，使PLA的预后已明显改善。现回顾性分析本院自2008年1月至2013年12月收治的198例PLA患者的临床资料。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 198例患者中男116例，女82例；年龄38～76岁，平均51.5岁。发病5～18d；住院14～60d。多发脓肿65例，单发脓肿133例。脓肿位于右肝124例，左肝45例，左肝及右肝29例。脓肿范围2～12cm。198例患者中表现为寒战、高热、右上腹胀痛、肝肿大、白细胞计数升高144例，首次B超检查诊断169例，误诊29例，误诊中合并消化系统恶性肿瘤18例，胆道感染9例，右膈下脓肿1例，阿米巴肝脓肿1例。

1.2伴随疾病 伴有糖尿病者96例，胆系疾病者72例，同时有糖尿病和胆系疾病者52例，恶性肿瘤者20例，隐源性16例。96例糖尿病患者平均年龄56.3岁，男女比例1.02∶1，其中75例既往有2型糖尿病病史，21例入院后首次发现。

1.3细菌培养及药敏实验 198例中送血培养110例，阳性结果44例，阳性率40.0%。脓液培养标本66例，阳性结果43例，阳性率65.2%。其中13例血培养与脓液培养结果相同。病原菌中，肺炎克雷伯杆菌22例，大肠埃希菌10例，混合菌6例，肠球菌6例，金黄色葡萄球菌3例。病原体对抗生素的敏感性见表1。

表1　病原体对抗生素的敏感性

2　结果

临床疗效评定［1］：（1）治愈：临床症状、体征消失，脓肿愈合或出院时脓肿最大直径＜3cm。（2）好转：临床症状、体征好转，出院时脓肿最大直径为3～5cm。（3）无效：临床症状、体征无好转，脓肿未缩小或增大，或患者死亡。见表2。

表2　治疗方案及临床疗效（n）

3　讨论

PLA多为继发性感染性疾病，其来源有4个途径：门静脉途径，胆道途径，肝动脉途径和直接肝脏途径。如患者抵抗力弱，可发生肝脓肿，常合并基础疾病，其中以胆道系统疾病和糖尿病为最多。近年来，PLADM有增多趋势，糖尿病成为独立因素和（或）伴发因素［3］。本组患者中糖尿病合并肝脓肿的比例最高，占48.5%；肝内、外胆道疾病占36.4%，相对较低；同时有DM和胆系疾病者52例（26.3%）。随着我国人口老龄化，糖尿病的发病率正逐年上升，PLADM的发病也有明显上升趋势。本组PLADM多数为老年人，不少患者发病前不知自己患有糖尿病，这些患者从未控制过血糖，而一旦确诊血糖常不稳定，且难以控制，这促使了PLA的发生［4］。糖尿病患者发生肝脓肿的几率是非糖尿病患者的3.6倍［5］。糖尿病引起的免疫功能抑制和代谢紊乱可使肝脓肿药物治疗复杂化，并增加手术的危险性。

PLA病原体已发生改变，本组发现肺炎克雷伯杆菌22例（47.8% ），明显高于大肠埃希菌10例（21.9%），已成为PLA主要致病菌之一，这与文献报道一致［6］。国内外有文献报道［7］，糖尿病患者易出现肺炎克雷伯菌肝脓肿，可能与糖尿病患者血管内膜异常，使其成为肺炎克雷伯杆菌血源播散的易患因素。值得注意的是，本组患者中出现了1例对万古霉素耐药的粪肠球菌，但对利奈唑胺治疗仍然有效。这对指导临床用药有重要意义。利奈唑胺作为新一代恶唑烷酮类抗菌药物，对MRSA、MRSE、VRE等均有良好的抗菌活性。抗菌药物不合理应用是导致耐药相关基因传播的重要原因［8］。医务人员应正确的指导患者使用抗生素，不可过度使用。

PLA多数典型的临床表现，如寒战、高热、肝区疼痛及肝脏不同程度的肿大，大部分PLA白细胞计数明显升高，故临床诊断并不困难。但早期病例，尚未出现液化，或脓肿部位较深时，易被误认为是肝脏毗邻脏器的炎症，或不明部位的感染及不明原因的发热待查而被误诊。因此，对于肝脓肿的诊断既要结合临床表现、实验室检查和影像学资料，也要动态观察病情变化。本组资料中即有误诊为消化系统恶性肿瘤、胆道感染、右膈下脓肿的病例，另外还有1例阿米巴肝脓肿被误诊为PLA。

随着影像学技术的发展，影像学在肝脓肿的诊断和鉴别诊断中发挥着越来越重要的作用。影像学技术主要包括超声、CT和MRI，其在肝脓肿的诊断和鉴别诊断中各有优劣。超声检查作为无创简便的检查方法，可为肝脓肿进行定位和定性诊断，其敏感性可达96%。已成为肝脓肿首选的检查方法［9］。本组病例首次B超检查确诊169例肝脓肿。

PLA治疗原则为内科治疗加手术治疗，后者包括经皮肝脓肿穿刺引流、剖腹或腹腔镜脓肿切开引流等［10］。除一般的全身营养支持和输注血浆或白蛋白外，糖尿病患者均需积极控制血糖。一般＜3 cm的小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的患者首选内科药物抗病原体治疗。肝脓肿直径在3～5cm，尤其是单个脓肿者，可在CT或超声引导下作穿刺或置管引流，有多个肝脓肿者，以先大后小依次进行，每隔l周左右进行复查，必要时可再行穿刺［11］。对于非手术引流无效或者脓肿壁较厚，需处理原发疾病或脓肿已经穿破胸腔、腹腔或胆道者可考虑行脓肿切开引流。另外国内外有文献报道腹腔镜肝脓肿引流术是一种新选择［12］，且随着微创技术的发展，经自然腔道内镜手术（NOTES）技术成熟，PLA的治疗也将获益。内科治疗无效或存在需手术处理的胆管疾病时考虑手术治疗［13］。本组病例122例（22.9%）临床治愈，36例（73.7%）好转，11例（3.4%）无效。

总之，PLADM患者并不少见，肺炎克雷伯杆菌为主要的致病菌种，增加对该病的认识，针对药物敏感试验，合理选用抗生素联合手术治疗，对于患者安全康复和缩短住院时间至关重要。

1 Meddings L，Myers RP，Hubbard J，et al.A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States：incidence，mortality，and temporal trends.Am J Gastroenterol，2010，105（1）：117～124.

2 陈青，郑冬梅，管庆波，等.2型糖尿病并细菌性肝脓肿48例临床分析.内科急危重症杂志，2008，14（4）：211～212.

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4 Tian LT，Yao K，Zhang XY，et al.Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus：an analysis of the clinical characteristics，features of the causative pathogens，outcomes and predictors of fatality：a report based on a large population，retrospective study in China.Clin Microbiol Infect，2012，18（9）：314～330.

5 Thomsen RW，Jepsen P，Sorensen HT.Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess：risk and prognosis.Clin Infect Dis，2007，44（9）：1194～201.

6 Foo N P，Chen K T，Lin H J，et al.Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus.Am J Gastroenter ol，2010，105（2）：328～335.

7 裴铁民，韩志阳，吕克言，等.厄他培南治疗细菌性肝脓肿的临床研究.中华普通外科杂志，2012，27（5）：367～369.

8 蔡文辉，张文莉，付英梅，等.β-内酰胺酶抑制剂研究进展.中国抗生素杂志，2013，38（11）：805～809.

9 朱文静，周振芳，王秀云，等.超声在肝脓肿诊断及治疗中的应用价值.中华医学超声杂志，2010，7（11）：1925～1929.

10 Tan YM，Chung AY，Chow PK，et al.An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5 cm.Ann Surg，2005，241（3）：485～490.

11 Slaughter MR.Use of percutaneous drainage for treatment of pyogenic liver abscess.JAAPA，2013，26（1）：43～46.

12 Tan L，Zhou HJ，Hartman M，et al.Laparoscopic drainage of cryptogenic liver abscessJ/OL Surgical Endoscopy，2013，27（9）： 3308～3314.

13 Ferraioli G，Garlasehelli A，Zanaboni D，et al.Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses：observation over a 21-year period in 148 patients.Dig Liver Dis，2008，40（8）：690～696.

Objective To provide some instructive informations on the treatment of pyogenic liver abscess by sumerizing the clinical features of in 198 cases. Methods 198 cases of PLA were retrospectively reviewed from Jan， 2008 to Dec， 2013. Results Diabetes is an important independent disease for PLA， the Klebsiella pneumonia was the major pathogen， on which A broad-spectrum antibiotic resistant bacteria appeared. Conclusions Personalized treatment can make an effect control for PLA.

Pyogenic liver abscess Clinical analysis Therapy

215000 苏州大学附属第一医院消化内科