实质型肾盂癌多层螺旋CT诊断

连世东，张泳华，图　爽，刘　侃，谭晓天

（1.辽宁省大连市中心医院放射科，辽宁 大连　116033；2.中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科，北京　100021）

实质型肾盂癌多层螺旋CT诊断

连世东1，张泳华1，图爽1，刘侃2，谭晓天1

（1.辽宁省大连市中心医院放射科，辽宁 大连116033；2.中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科，北京100021）

目的：探讨实质型肾盂癌的多层螺旋CT诊断。方法：76例经病理证实的肾盂癌患者，男45例，女31例，年龄50～86岁（平均73.0岁）。回顾性分析肾盂癌多层螺旋CT表现，并根据CT表现进行分型，研究实质型与肾盂型的CT表现差异。结果：所有病例分为两型：实质型和肾盂型。实质型25例（33%），伴有肾局部强化减低（80%）、局部肾窦脂肪模糊（100%）、全肾强化减低（20%）、患侧肾积水（48%）、淋巴结转移（52%），静脉瘤栓（16%）；肾盂型51例（67%），其中48例进行了增强扫描，其中伴有肾局部强化减低（4%）、局部肾窦脂肪模糊（18%）、全肾强化减低（42%）、患侧肾积水（75%）、淋巴结转移（4%），静脉瘤栓（6%）。结论：实质型肾盂癌多排螺旋CT多期增强扫描有其特征性表现，通过增加对肾盂癌影像学分型的认识，尤其是对实质型肾盂癌CT表现的认识，可以提高肾盂癌的诊断准确率。

肾肿瘤；肾盂；体层摄影术，螺旋计算机

实质型是肾盂癌中的少见类型，由于肾盂肾盏内瘤体小，较早发生肾实质浸润，无论临床及影像学特征不明显，容易误诊为肾细胞癌［1］，笔者收集我院2001—2014年共76例经手术病理证实的肾盂癌临床及多排螺旋CT增强扫描资料，其中25例为实质型肾盂癌，结合文献对其CT表现及分型进行回顾性分析，以期提高认识。

1　材料与方法

1.1临床资料

共搜集76例肾盂癌患者，男45例，女31例。年龄50～86岁，平均73.0岁。42例主要表现为无痛性肉眼血尿，1例体检发现镜下血尿，1例以尿频就诊，4例以单纯腰痛或腹痛就诊，28例无明显泌尿系统症状。

1.2检查方法

26例使用GE 64排螺旋CT机，38例使用GE宝石（64排）螺旋CT扫描机，12例使用西门子Lightspeed型16层螺旋CT扫描机，重组层厚及间隔均为5.0 mm。73例行平扫+增强扫描，3例仅行平扫。增强扫描方法：用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂碘海醇、碘氟醇或碘克沙醇70～90 mL，注射流率为3.5 mL/s。开始注射对比剂后30 s开始皮质期扫描，70 s髓质期扫描，5 min后行排泄期扫描，部分病例根据需要行30 min～24 h的延迟扫描。所有增强扫描病例均行皮质期MPR、排泄期MPR、CTU等三维重建技术。

1.3分型方法

［2-4］，根据实质有无受累，将肾盂癌按CT表现分为二型：①实质型：表现为肾实质受侵，按肾盂（盏）内有或无明显肿物，此型又分为二个亚型，A型伴有肾盂（盏）内肿物，B型肾盂（盏）内无明显肿物。②肾盂型：表现为肾盂（盏）内软组织肿物或肾盂（盏）壁增厚。

2　结果

2.1病理结果

76例均行根治性手术切除，并经病理证实。肿瘤位于右肾32例，左肾44例。73例为尿路上皮癌，2例为尿路上皮癌伴鳞状分化，1例为鳞状上皮癌伴尿路上皮癌。病理分级：1级6例、2级19例、3级36例，15例未分级，其中两型分级差异见表1。25例实质型病例中：13例腹膜后淋巴结转移（52%），1例腹膜后肿大淋巴结为神经节细胞瘤样增生，2例同侧肾上腺转移，1例肺、腰椎转移，1例同侧肾上腺、肝、肺均有转移，4例（16%）有脉管瘤栓形成；51例肾盂型病例中：腹膜后淋巴结转移2例（4%），未见远处转移病例，3例有脉管癌栓形成（3%）。

表1　61例进行了肿瘤分级的病例在不同类型中的差异

2.2CT表现

肿瘤长径0.3～10.7 cm，平均4.2 cm。单纯累及肾盏18例（24%），单纯累及肾盂19例（25%），肾盂肾盏均受累39例（51%）。单发68例（89%），多发8例（11%）。以正常肾实质为等密度，瘤体呈稍低密度3例（4%），等密度62例（82%），稍高密度10例（13%），混杂密度1例（1%）。患侧伴有肾结石14例（18%）、肾积水48例（63%），1例肿瘤内伴钙化（1%）。73例增强扫描病例中，患肾肾功能局部减退22例（30%），全肾功能减退25例（34%），正常26例（36%）。瘤体皮质期强化程度：轻度强化30例（41%），中度强化34例（47%），重度强化9例（12%）。

2.3分型及各型CT表现差异

实质型25例，约占所有肾盂癌的33%，其中A型19例（占实质型76%），B型6例（占实质型24%），所有病例均进行了螺旋CT多期增强扫描。肾盂型51例（67%），其中3例仅行CT平扫，48例行多期增强扫描。两型共计73例进行了增强扫描，实质型病例中：伴有肾局部强化减低20例（80%）、全肾强化减低5例（20%）、局部肾窦脂肪模糊或消失25例（100%）、患侧肾积水12例（48%）、静脉瘤栓4例（16%）；而在48例肾盂型中，伴有肾局部强化减低2例（4%）、全肾强化减低20例（42%），局部肾窦脂肪模糊或消失9例（9/ 51，18%）、患侧肾积水36例（75%）、静脉瘤栓3例（6%）。

3　讨论

3.1肾盂癌CT分型

图1～6　男，62岁。右腰痛伴血尿2天。病理为：尿路上皮癌Ⅲ级，局部侵及肾被膜。CT平扫病灶呈稍高密度（图1），增强扫描皮质期（图2）、髓质期（图3）、排泄期（图4）病灶呈较持续性轻中度强化，皮质期三维重建（图5、6）显示病变位于右肾中上极，强化低于周围肾实质，右肾窦邻近肿物处模糊。Figure 1～6.　62-year-old man with right osphyalgia and hematuria for 2 days.Pathology：urothelial cell carcinoma（gradeⅢ）with local invasion into renal capsule.The lesion shows slightly high density on CT plan scan（Figure 1），and persistent mild-to-moderate enhancement on the three enhancement phases—the cortex phase（Figure 2），the medulla phase（Figure 3），and voiding phase（Figure 4）.MPR in cortical phase（Figure 5，6）：the lesion is located in the upper pole of the right kidney.The lesion shows less enhancement than the normal renal parenchyma.The border of the right renal sinus adjacent to the lesion becomes indistinct.

肾盂癌多数文献［2-5］将其分为3型。①盂内肿块型；②实质浸润型；③管壁增厚型。既往文献对①、③型记述较多，分析亦较详细，临床工作中也易于诊断，而对实质浸润型往往重视不够，语焉不详，而笔者在临床工作中常常遇到该型病例被误诊，所以此型应该引起泌尿系影像学及外科医师的重视。韩洪军等［3］将肾盂癌分为肾盂内肿块型和肿块浸润型，并分析了两型的影像学表现差异，我们认为其分型方法不准确。有鉴于此，我们尝试将肾盂癌按肾实质有无受侵分为两型：实质型和肾盂型，肾盂型包括三型分法中的盂内肿块型及管壁增厚型，以此来增加对实质型的认识，两者的恶性程度及影像学表现有明显的差异。

我们按肾盂（盏）内有或无明显肿物，又将实质型分为二个亚型，A型：伴有肾盂（盏）内肿物，B型：肾盂（盏）内无明显肿物。A型大致有两个来源，一是由盂内肿块型发展而来，二是侵袭性较强的肿瘤同时向肾盂（盏）及肾实质浸润所致。B型则应是肿瘤起源于肾盏邻近实质侧，向肾实质浸润生长所致。A型因肾窦内存在肿物，误诊的机会相对较小，本组19例，占实质型的76%，占所有肾盂癌的25%，其中9例（47%）误诊。而B型因无肾窦内肿物常常误诊，本组中B型共计6例，占实质型的24%，占所有肾盂癌的8%，其中4例（67%）被误诊。

3.2实质型肾盂癌的CT表现及其与肾盂型的差异

实质型约占本组病例1/3，略高于文献报道［2-5］。实质型最典型的影像学表现有3点：①肾实质“局部强化减低”（局部功能减退），此表现在本组中出现率达80%；②肾窦脂肪模糊或消失，本组出现率为100%；③伴有肾盂（盏）内肿物，本组出现率为76%。而肾盂型主要表现为：①肾盂（盏）内肿物或肾盂（盏）壁增厚；②肾积水，本组75%；③全肾强化减低，本组42%。肾盂型中肾实质“局部强化减低”出现率仅为4%，两者有明显的差异，对其诊断及鉴别诊断有重要意义。另外实质型更易伴有淋巴结转移（52%）、脉管瘤栓（14%）、肿瘤细胞分级（3级76%），均高于肾盂型（三个值分别为4%、6%、50%），提示实质型恶性程度较高，与文献报道一致［3，6］。

3.3CT鉴别诊断

实质型肾盂癌主要与肾细胞癌鉴别［7-9］，两者的手术范围和方法不同，前者术式为根治性肾输尿管切除术（切除范围包括肾、肾周、全长输尿管及部分膀胱壁），是提高肾盂癌疗效的主要方法［7］，而后者的术式为根治性肾切除术或肾部分切除术，两者有明显的不同，故术前明确两者的诊断是非常必要的。其鉴别要点如下：①强化特点：后者多呈“快进快出”型强化，前者累及的肾实质，呈持续性强化减低；②前者肾盂（盏）内多数有异常软组织影存在或局部肾窦脂肪模糊，后者肾盂肾盏多无异常；③前者受累实质无明显占位效应，后者有明显的占位效应；④前者受累实质边界不清，无假包膜，后者边界多数清晰，有假包膜。

实质型肾盂癌需与其它肾实质来源乏血供肿瘤（肾内型肾淋巴瘤、肾转移瘤等）鉴别：两者均表现为肾实质局灶性强化减低，但后者多呈球形并有占位效应，肾窦结构多正常，而前者无明显占位效应，邻近肾窦结构多模糊或伴有肾盂肾盏肿物，可资鉴别。

实质型肾盂癌尚需与肾脏炎症性病变鉴别。①急性肾盂肾炎：两者均可表现为肾窦软组织影增多，肾实质局部或弥漫性密度或强化减低，但急性肾炎女性多见，起病急骤，有畏寒、发热、腰痛、膀胱刺激症状，常累及双侧肾脏，增强扫描显示肾实质内一个或多个楔形低强化区，常可见延迟强化，且抗感染治疗后病灶可缩小或吸收［10］，而本病多表现为累及肾脏一极或全肾，受累实质呈较均匀的强化减低，延迟强化少见，两者有明显不同。②肾脓肿：两者均可引起肾实质强化减低，但肾脓肿起病急骤，有寒战、高热、腰痛、腹膜刺激症状，病变发展的不同时期CT表现不同，脓肿形成期、肾周脓肿形成期与本病区别较明显，容易鉴别，其急性浸润期常表现为患肾增大，实质密度及强化减低，易与本病混淆，但其密度及强化往往不均匀，与本病较均匀性强化减低不同，另外肾脓肿肾周渗出性改变较明显，亦与本病不同。

综上所述，实质型肾盂癌多排螺旋CT多期增强扫描有其特征性表现，通过增加对肾盂癌影像学分型的认识，尤其是对实质型肾盂癌CT表现的认识，有利于提高肾盂癌诊断的准确率，减少误诊，为临床制订合理的治疗方案以及评估手术风险提供重要的循证医学依据。

［参考文献］

［1］张骞，王秉东，王杰平，等.影像学检查诊断上尿路移行细胞癌的比较及临床意义（附234例分析）［J］.北京大学学报：医学版，2009，14（6）：687-690.

［2］Baron RL，Mcclennan BL，Lee JK，et al.Computed tomography of transitional-cell carcinoma of the renal pelvis and ureter［J］. Radiology，1982，144（1）：125-130.

［3］韩洪军，徐学权，黄越，等.肾盂癌的多层螺旋CT诊断及其评价［J］.中国CT和MRI杂志，2011，9（5）：12-14.

［4］Vikram R，Sandler CM，Ng CS.Imaging and staging of transitional cell carcinoma：part 2，upper urinary tract［J］.AJR，2009，192（6）：1488-1493.

［5］白亮彩，周俊林，何宁，等.螺旋CT增强扫描在肾盂癌诊断中的应用价值［J］.实用放射学杂志，2008，24（5）：662-663.

［6］李志军，陈素娟，程远合，等.皮质侵润型肾盂移行细胞癌的临床诊治［J］.中国医师进修杂志，2008，31（1）：34-36.

［7］李军，孔垂泽.47例肾盂癌预后因素分析 ［J］.中国肿瘤临床，2004，31（1）：29-32.

［8］郝楠馨，诸静其，曹开明，等.肾癌诊断的比较影像学分析［J］.中国医学计算机成像，2010，16（3）：232-236.

［9］葛芳清，韩希年.肾盂癌多层螺旋CT多期增强扫描诊断分析［J］.实用放射学杂志，2009，25（4）：524-527.

［10］陈信坚，曾晓华，刘忠，等.急性肾盂肾炎的CT表现及诊断价值［J］.中国临床医学影像杂志，2006，17（12）：710-711.

Multi-spiral CT diagnosis of parenchymal type of renal pelvic carcinoma

LIAN Shi-dong1，ZHANG Yong-hua1，TU Shuang1，LIU Kan2，TAN Xiao-tian1（1.Department of Radiology，Dalian Central Hospital，Dalian Liaoning 116033，China；2.Department of Radiology，Cancer Hospital of Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100021，China）

R737.11；R814.42

B

1008-1062（2015）05-0371-03

2014-11-19；

2015-01-05

连世东（1976-），男，辽宁大连人，副主任医师。

谭晓天，辽宁省大连市中心医院放射科，116033。