MSCT征象在胃肠道穿孔精确定位中的价值

郭本树，吴耀贤，凌盈盈

（河南省信阳市中心医院影像科，河南 信阳　464000）

MSCT征象在胃肠道穿孔精确定位中的价值

郭本树，吴耀贤，凌盈盈

（河南省信阳市中心医院影像科，河南 信阳464000）

目的：探讨MSCT征象精确判别胃肠道穿孔部位的价值。方法：前瞻性术前对121例胃肠道穿孔患者行CT扫描，依据8种CT征象得出结论并与手术病理对照，运用Logistic多元回归分析就主要CT征象与穿孔部位的相关性进行分析。结果：术前综合运用主要CT征象对胃肠道穿孔部位诊断的正确率达83.5%（101/121），Logistic多元回归分析显示胃肠道壁腔外局限性小气泡影（P＜0.01）、管壁节段性增厚（P＜0.01）、管壁局限性缺损（P＜0.01）对诊断胃肠道穿孔部位有显著性差异。结论：MSCT征象可在术前对胃肠道穿孔部位作出较为精确的诊断。

胃肠疾病；体层摄影术，螺旋计算机

胃肠道穿孔是常见的急腹症，临床诊断主要依赖影像学检查，及时准确判断穿孔部位对制定治疗计划至关重要，多层螺旋CT（Multi-slice spiral CT，MSCT）是腹部疾病检查的重要手段，其CT征象是诊断与鉴别诊断的证据和基础。本文应用前瞻性研究方法和Logistic多元回归分析就CT征象与胃肠道穿孔部位的相关性进行分析，旨在探讨MSCT在术前对胃肠道穿孔部位精确诊断的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

对2012年1月—2013年12月在本院就诊的121例胃肠道穿孔患者行CT检查，并经手术和病理证实穿孔部位，其中男83例，女38例，男女比例为2.2∶1，年龄15～80岁，平均56岁。临床表现均有不同程度腹痛，其中伴面色苍白、四肢发冷、脉博细速68例，恶心、呕吐、肠鸣音减弱56例，肝浊音界缩小67例，108例具有腹膜刺激征，发热96例，便血7例。CT扫描距发病时间6 h～5 d，87例在CT扫描后24 h内手术，其余病例在发病后2～5 d内手术。

1.2检查方法

采用GE lightspeed 16层螺旋CT机，所有患者均行仰卧位腹部扫描，未行胃肠道准备，扫描范围从膈顶至脐或耻骨联合，扫描参数：120 kV，380 mA，螺距1.375，层厚7.5 mm。扫描结束后，原始数据重建成层厚1.25 mm、间隔0.75 mm的薄层图像，并传输到华海诊断工作站进行图像分析。

1.3图像评价

在提供病史的情况下，由2名医师双盲阅片，分析8种CT征象：胃肠道壁腔外局限性小气泡影、管壁局限性缺损、管壁节段性增厚、横结肠系膜上下间隙积气、腹腔和盆腔积气、管周脂肪间隙条纹征、管周脓肿和腔外积液的有无。并综合分析诊断穿孔部位如下：胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，意见不一致时，协商统一。

1.4统计分析

计算CT征象对胃肠道穿孔部位诊断的正确率、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值；应用SPSS软件 （版本19.0）Logistic回归分析法，分析8种CT征象与穿孔部位的相关性，采用Rao's计分检验，检验水准α=0.01。

2　结果

2.1手术和病理结果

穿孔部位：胃39例（图1，2），十二指肠28例，空肠9例，回肠7例（图3～5），阑尾17例，盲肠及升结肠6例，横结肠2例，降结肠2例，乙状结肠6例，直肠5例。病因构成，消化性溃疡 53例（44%），恶性肿瘤侵犯25例（21%），炎症24例（20%），创伤12例（10%），其它（5%）医源性损伤3例，异物1例，肠扭转、肠梗阻、自发性穿孔各1例。不同病因患者的平均年龄：消化性溃疡53.4岁，恶性肿瘤64.2岁，炎症42.5岁，外伤39.7岁。破口大小按长径计算，0.2～1.0 cm之间117个，1 cm以上6个，共计123个。

2.2MSCT在术前对穿孔部位的评价

运用主要CT征象对胃肠道穿孔部位诊断的正确率为83.5%（101/121），统计数据见表1和表2，Logistic多元回归分析显示胃肠道壁腔外局限性小气泡影、管壁局限性缺损和管壁节段性增厚3种征象与胃肠道穿孔部位存在显著相关性，对穿孔部位的判断有强烈提示意义。

表1　MSCT征象对胃肠道穿孔部位评价指标（n=121）

表2　MSCT征象与胃肠道穿孔部位相关性Logistic回归分析

3　讨论

3.1病理、生理及临床特点

胃肠道穿孔是常见病，好发于中老年人，常继发于消化性溃疡、肿瘤侵犯、炎症等，临床主要表现为突发性上腹部疼痛并逐渐加重弥漫全腹，其病理改变是胃肠道壁出现破口，胃酸、碱性胆汁及肠内容物外渗至腹膜腔引起化学性和细菌性腹膜炎，CT表现为腹腔不同部位、形态、范围的积气积液、胃肠壁增厚及肠系膜炎症等，因各脏器解剖位置特点，这些病变首先分布在破口周围。目前对胃肠道穿孔的CT征象研究有以下几个方面：①腹腔游离气体的检出率，传统X线立位腹部平片是首选的检查方法，但X线检查仍有20%～30%的腹腔游离气体表现为阴性［1］，大多数回顾性研究文献表明，CT对腹腔游离气体的检出率明显高于X线［2-3］，其阳性率在67.4%～100%。CT密度分辨率高，薄层扫描三维重建及后处理技术的应用，能够发现X线无法显示的微小病变，口服或直肠灌注对比剂外渗、静脉注射造影剂有助于显示穿孔部位、病因及并发症的存在。本研究中术前首次CT对腹腔游离气体的检出率为93%，这提示如果CT没有发现气腹，也不能排除胃肠道穿孔，因为20%的患者穿孔可以无气腹表现［4］。②游离气体分布与穿孔部位解剖结构关系，任何腹膜内胃肠道穿孔都会引起腹腔游离气体，腹膜外段肠管穿孔均是引起腹膜后积气的原因［5］，而气体分布的多样性与各段胃肠道穿孔部位表现的多重性给定位诊断带来困难，成为精确定位诊断的难题。国内外众多研究者针对游离气体的分布推测穿孔部位由来以久，并试图从气体量的多少、分布位置、出现率等方面探讨CT的诊断价值。蒋宝国等［6］研究肝门周围游离气体征（PPFA）对诊断上消化道的敏感性为94%、特异性为63%，当PPFA征象存在时，强烈提示上消化道穿孔，但仅是大致对上下消化道穿孔的鉴别。Hainaux等［7］依据MDCT腔外局限性气泡影、管壁局限性缺损及节段性增厚精确预测穿孔部位的准确率达86%，也未对其与穿孔部位的相关性进行深入探讨。③邻近结构的改变，一般认为穿孔部位周围炎性反应、胃肠道壁增厚、腔外积液等与穿孔部位有一定关系，而在CT图像上的表现较为有优势，易于发现，为推测穿孔部位提供了有力佐证。

图1，2胃癌穿孔，MSCT示胃壁增厚，管壁破口、腔外局限性小气泡影 （箭）。图3，4回肠外伤穿孔，MPR示小肠系膜积气、模糊及条索状密度增高影（箭）。图5与图3，4同一病例，病例切片（HE）显示黏膜腺结构、腺管周围小血管灶性出血及炎性细胞浸润。

Figure 1，2.Perforation of gastric cancer.MSCT shows thickening and defect of gastric wall and extraluminal air bubbles（arrows）.Figure 3，4.Traumatic perforation of ileum.MPR shows mesenteric pneumatosis，fuzzy and funicular high dense shadows（arrows）.Figure 5. The same case as Figure 3，4.Mucosal glandular structure with spotted hemorrhage around glandular tube and inflammatory cell infiltration can be shown on the slice（HE）.

3.2MSCT征象在精确判别穿孔部位中的价值

3.2.1胃肠道穿孔部位及病因

传统认为胃、十二指肠是穿孔最常见的部位，消化性溃疡为其主要原因，近年来，由于诊疗技术的改进和城乡工业化的发展，胃肠道穿孔疾病谱有明显变化，溃疡引发穿孔的数量有所下降，相反肿瘤、创伤、医源性损伤引起穿孔的病例在增多，小肠创伤穿孔多位于空肠近端和回肠远端，医源性损伤常见于十二指肠降部及直肠。本组67例胃、十二指肠穿孔占该组总数的55.37%，其余分布在其他各段肠道。病因构成前4位依次是溃疡、肿瘤、炎症、创伤；年龄分布，青年人（＜45岁）以炎症、创伤多见，中老年以消化性溃疡和肿瘤居多，由此可见，原发病变性质与胃肠道穿孔直接相关，综合影像及临床资料对穿孔定性定位诊断有重要意义。

3.2.2腔外局限性小气泡影

腹腔游离气体是诊断胃肠道穿孔的关键，将其分为腔外局限性小气泡影、结肠系膜上下间隔积气、腹腔和盆腔积气3种组合征象，既反映穿孔不同病理阶段的变化，又能观察到气体扩散过程不同的CT表现。腔外局限性小气泡影，是指CT图像上紧邻胃肠道壁腔外单个或多个小囊状透亮影，排除肠管容积效应及良性气腹，该透亮影可视为胃肠道穿孔的早期征象，其病理基础是胃肠道穿孔初期，少量气体总是首先聚集在穿孔部位的周围，随后向远处扩散，CT能很好地显示腔外局限性小气泡影，统计显示此征象对穿孔部位诊断的敏感性为84.2%、特异性为100%，可见MSCT显示腔外局限性小气泡影有利于对穿孔部位的判别。

3.2.3结肠系膜上下间隔积气与腹腔和盆腔积气

本组显示此两种征象对穿孔部位的特异性为60%和30%，说明根据腹腔游离气体影来判别穿孔部位价值不高，原因是游离气体一方面受胃肠运动、体位变化、就诊时间等影响，气体离开破口位置向远处扩散，同时又受到横结肠及其系膜阻隔而置于结肠上或下区，Logistic分析表明与胃肠道穿孔部位相关性不高（P＞0.01），没有显著性差异。但是，对临床上破口较大、腹腔内游离气体较多而不易判断穿孔部位的16例患者行螺旋CT（层厚为1.25 mm）薄层三维重组，以提高胃肠道壁中断、节段性增厚的CT检出率，同时注重对多个CT征象和穿孔原发灶的位置、分布及炎症引起的周围脂肪间隙的改变进行综合分析，其中11例准确判断穿孔部位（11/16）。

3.2.4管壁局限性缺损

管壁局限性缺损即破口是胃肠道穿孔的直接征象，国内外多家研究认为，CT图像对破口的显示率较低（4/25～29/85）［7-8］，其原因与破口的直径较小 （0.2～1.0 cm）或肠内容物阻塞有关，而胃肠道蠕动、腹腔气体干扰也影响了对胃肠道壁连续性观察，但学者们一致认为，破口的显示与检出受检查技术和后处理方法的影响，本研究中破口的显示率为61%，高于文献报道，正是益于常规对层厚1.25 mm薄层图像进行多平面重组（MPR），并辅以曲面重建组（CPR）后处理技术的应用，统计分析表明该征象对胃肠道穿孔部位诊断的特异性为100%。

3.2.5管壁节段性增厚

管壁节段性增厚是指局部胃、十二指肠壁＞8 mm，小肠＞3 mm，结肠＞5 mm，阑尾直径＞6 mm。引起管壁增厚的主要原因是原发病变、穿孔后局部肠壁水肿和反应性痉挛。然而实际工作中，在肠管收缩时，管壁增厚的判断则依赖于阅片医师的经验。本研究显示管壁节段性增厚对穿孔部位判断的特异性高（100%）。

3.2.6管周脂肪间隙条纹征

条纹征是胃肠道穿孔后局部蜂窝组织炎或周围损伤出血所致，MSCT显示为云雾状、小片状、线条状高密度影，该征象还可见于结核性肠系膜炎、癌性腹膜炎等，统计显示条纹征对胃肠道穿孔部位诊断的敏感性高（92.1%），但特异性低（30%）。

3.2.7脓肿

脓肿是急性腹膜炎病变坏死、液化被网膜、肠系膜等包裹、粘连在腹腔间隙及器官内形成局限性脓液积聚，多发生在膈下、盆腔及肠袢间，CT表现为局限性软组织密度团块或液性低密度区，壁强化，内部可见少量气体或气-液平面，常伴有邻近腹膜增厚，肠郁张。本组以阑尾脓肿居多，该征象特异性为80%。

3.2.8腔外积液

漏出的胃肠内容物对腹膜刺激可引起渗出性腹腔积液，相对于漏出液有较高的密度，Sardanelli等［9］认为胃周积液是胃穿孔的一个间接征象，CT很容易检查出腹水的存在及分布，其量的多少也可一并估计，但CT仍不能准确辨别腹水的来源，其原因是腔外积液易于流动，处于相对低位，与穿孔关系不密切，本组中该征象的特异性最低，为15%。

总之，胃肠道穿孔MSCT征象复杂多变，不同部位穿孔的CT表现互相重叠、混淆。本研究发现胃肠道壁腔外局限性小气泡影、管壁局限性缺损及管壁节段性增厚3种征象对术前精确判断胃肠道穿孔部位有较大意义，但单个征象对鉴别诊断的价值受到不同程度限制，在鉴别诊断中应结合多个征象分析，更有利于得出正确结论。

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Value of MSCT features in accurate location of gastrointestinal perforation

GUO Ben-shu，WU Yao-xian，LING Ying-ying
（Department of Radiology，Xinyang Center Hospital，Xinyang Henan 464000，China）

R656.6；R814.42

B

1008-1062（2015）04-0282-04

2014-09-01；

2014-10-03

郭本树（1960-），男，湖北黄梅人，副主任医师。