异位急性阑尾炎的治疗分析

陈国明

(湛江西南医院，广东湛江 524500)

急性阑尾炎是常见的外科急腹症，临床上诊断较为容易。但异位急性阑尾炎在临床上较为鲜见，由于位置的改变，临床的体征和症状复杂多变，延误诊断和治疗，导致严重的并发症，预后不佳［1］。本文对2012年4月至2014年4月经我收治的24例异位急性阑尾患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨异位急性阑尾炎的异位类型的临床治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年4月至2014年4月经我收治的24例异位急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均经手术证实，其中男8例，女16例，年龄21～68岁，平均年龄 (36.2±4.5)岁，发生病情至就诊时间为 (6.7±2.1)h，从就诊到手术时间为 (12.1±2.9)h。1例患者合并肠梗阻，8例患者在术前已确诊为异位急性阑尾炎，2例患者表现腹痛和弥漫性腹膜炎，3例患者出现局限性腹膜炎合并肠梗阻。

1.2 临床表现 所有患者表现为不同程度的腹痛，其中腹痛向会阴处放射3例，向腰部放射2例，体温升高12例，恶心、呕吐7例，轻度腹泻3例，外周血象升高1例，大便次数增加、尿频、尿急6例，腹部包块3例，右肾区叩击痛2例，阑尾固定处压痛21例。

1.3 治疗方法 24例患者均在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，以腹部固定压痛点或最明显压痛点为中心作为手术切口，主要通过剖腹探查切口，需充分考虑阑尾处的局部解剖和切口的愈合情况。其中选择腹直肌右旁切口5例，右下腹麦氏切口11例，腹直肌右侧探查切口8例，常规处置阑尾根部后关腹。手术探查后发现，24例患者中盲肠后位阑尾炎7例，盲肠壁内阑尾炎3例，高位阑尾炎6例，低位阑尾炎8例，详见表1。

表1 异位急性阑尾炎的异位类型组成

2 结 果

24例患者术前确诊为异位急性阑尾者10例。早期误诊为附件炎1例，急性胆囊炎1例，十二指肠溃疡1例，肠梗阻1例，急性梗阻性胆管炎2例，尿路感染1例，卵巢肿瘤1例，肾盂肾炎2例，误诊率58.3%。经观察体征和症状的演变后，结合检查结果，所有患者均进行阑尾切除术，平均手术时间 (85.3±12.1)min，住院时间 (6.8±1.5)d，24例患者均经手术及术后病理证实为异位急性阑尾炎，4例患者出现术后并发症，其中切口感染2例，脂肪液化1例，早期炎性肠梗阻1例，经对症治疗后，均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 异位急性阑尾炎的形成机制

人的胚胎发育到第6周时，中肠远端系膜的边缘出现锥形的盲囊，为阑尾、盲肠的原基。盲囊的尖端逐渐发展为阑尾，当胚胎发育到第10周时，脐带的中肠回到腹腔内开始逆时针旋转，婴儿分娩时可旋转270°，在左下方的阑尾和盲肠经旋转后移到右髂部。在这个过程中，若中肠旋转不完全或不旋转，阑尾和盲肠会在旋转的过程中或左下腹的原位某个地方停留，呈现游离的状态，形成异位阑尾［2］。在本研究中，24例患者出现的异位急性阑尾炎主要原因有:(1)有1例患者属于系膜内阑尾炎;(2)有6例患者属于盲肠后腹膜外阑尾，其位置处于腰部;(3)有3例患者属于盲肠壁内阑尾炎;(4)有6例患者属于低位阑尾炎，其位置在左下腹及肝下;(5)有8例患者属于低位阑尾炎，其阑尾的根部在髂前上棘水平线下的盆腔。

3.2 异位急性阑尾炎的临床表现

临床上，异位急性阑尾炎是少见的急腹症，故诊断和治疗时应谨慎，避免误诊。腹腔内盲肠的位置决定了阑尾的位置，阑尾的位置会随着盲肠的位置而发生偏移［3］。异位急性阑尾炎的临床表现和症状较为复杂，患者大多具有以下特点:(1)患者在发病早期出现便秘、恶心、呕吐、排便次数增多等胃肠道症状;(2)可出现心跳加快、体温38℃左右、乏力等全身症状。若患者并发静脉炎，可出现高热、寒战和轻度黄疸等症状;(3)左腹部或上腹部等异位阑尾处可发生转移性腹痛;(4)腹痛最严重的部位出现不同程度的深压痛或压痛，局部腹肌出现不同程度紧张;(5)盆位或腰部异位阑尾炎患者的膀胱或输尿管可能受到炎症刺激，出现尿频、尿急、血尿等症状，易被误诊为输尿管结石或泌尿系统感染。肝下异位阑尾炎患者的十二指肠、胆囊可受到炎症，导致背部及右肩发生放射性疼痛，易被误诊为十二指肠溃疡穿孔或急性胆囊炎。盆位或下腹异位阑尾炎患者可因直肠及其肠管受到炎症刺激，而发生里急后重、大便次数增加的表现，易被误诊为急性细菌性痢疾。故普外科医生遇到急腹症患者时，不能忽略其急性阑尾炎的可能，诊断时要全面考虑病情时，避免漏诊误诊。

3.3 异位急性阑尾炎的常见异位类型

3.3.1 盲肠后腹膜外阑尾炎 本研究中7例患者属于盲肠后位阑尾炎，占29.2%。盲肠后腹膜外阑尾炎是指异位急性阑尾在壁层腹膜外［4］，固定在腹后壁上，因浆膜缺乏，炎症较易扩散，加上位置较深，后腹膜对疼痛不敏感，表现为腹痛部位不明确，疼痛部位模糊，右下腹有较轻微的臆痛，但无明显腹膜炎体征。检查时右下腹深处有压痛感，有时出现腰大肌试验阳性、右侧腰大肌压痛、Thomas症可能为阳性，尿检使出现较多白细胞和红细胞，易和结石、泌尿炎症混淆，需进一步进行泌尿系B超、腹部X线平片检查鉴别。

3.3.2 高位阑尾炎 本研究中6例患者属于低位阑尾炎，占25.0%。高位阑尾炎是指阑尾在脐水平线上方，主要因盲肠先天性在右上腹滞留而形成，由于位置较高，炎症易吸收和扩散，严重者穿孔后可导致严重的毒血症和腹膜炎，患者压痛或腹痛仅局限于右上腹，多伴有不同程度的发热和恶心呕吐症状，常与胃穿孔或胆囊炎相混淆，应结合肝胆B超、立位腹部X线检查给予鉴别和诊断;手术治疗时多使用右旁切口或探查切口，充分暴露阑尾［5］。

3.3.3 低位阑尾炎 本研究中8例患者属于低位阑尾炎，占33.3%。低位阑尾炎是指阑尾根部位于髂前上棘水平线下的盆腔内，患者压痛和腹痛部位较低，临床上主要表现为下腹隐痛，受到刺激时出现尿急、尿频，部分出现直肠或膀胱刺激症状，经脓液刺激直肠时出现粘液便，常误诊为妇科盆腔、泌尿科炎症［6］，应结合妇科和泌尿科医生进行会诊。手术治疗中应仔细探查阑尾位置，轻柔分离炎性粘连，阑尾完全游离后方可切除。

3.3.4 盲肠壁内阑尾炎 本研究中3例患者属于高位阑尾炎，占12.5%。盲肠壁内阑尾炎是指阑尾位于盲肠内，大多位于盲肠壁的浆肌下部而不易被发现，主要包括系膜内阑尾、回肠盲肠、壁内阑尾等3种类型［7］。患者肌紧张和腹壁触痛症状不明显。因尿检出现少量血细胞和白细胞计数增加等可与泌尿、消化、生殖系统感染性疾病、尿路结石。故此类患者应结合实验室资料进行分析。

3.4 异位急性阑尾炎的诊断和治疗

异位急性阑尾炎一经确诊，需尽早进行阑尾切除术，术后经抗生素治疗感染，可消退炎症。选择切口时，可明确阑尾炎位置的患者可就近选择腹部切口，其他患者选择右下腹部旁正中切口、右腹直肌切口较为合适，利于术中延长切口［8］。对于与髂血管或腹主动脉严重粘连阑尾手术时应谨慎分离，否则易造成大出血，对于腹膜后的阑尾炎手术要防止对输尿管造成损伤［9］。

手术的关键在于如何找到阑尾。寻找阑尾的方法是:首先先找到升结肠，沿着升结肠向下查找，可在盆腔和腹中找到［10］。如盲肠位于腹膜后，则需打开后腹膜，可找到阑尾。如详细检查时未发现升结肠，在右侧需考虑盲肠位于肝下，则需延长切口，暴露出中、右上腹，在盲部找到阑尾，活动盲肠大多位于右下腹，查找时沿右侧腹壁稍上的位置或平脐可摸到腹膜相连和返折的肠管即为升结肠，之后查找阑尾和盲肠，有时找到盲部时仍不见阑尾，则需考虑腔内阑尾或壁内阑尾，加之盲部的炎症水肿。在水肿严重部位轻柔打开肌浆层，大多能找到阑尾，但仍可能有极少数的肠系膜内阑尾或错位阑尾。

异位急性阑尾炎误诊原因主要为临床症状变化多样，症状复杂，常伴有不同程度的恶心、呕吐、纳差、腹胀等消化道反应，易被误诊为急性胃炎;伴有腹泻里急等易被误诊为急性盆腔炎与急性肠炎;伴有尿急、尿频、血尿、腰痛等易被误诊为泌尿结石或感染。此外缺少辅助检查，特异性的检查手段等易造成误诊。对此为预防误诊需掌握以下要点:(1)对于缺乏转移性腹痛的患者，结合B超、X线检查、C－反应蛋白、白细胞计数、CT等检查，排除其他疾病后再作判断;(2)对于不明原因的压痛，均要考虑患有异性阑尾炎的可能;(3)诊断困难的患者，可进行腹腔镜检查，腹腔镜检查是诊断急性阑尾炎最能得到肯定结果的方法，同时可切除阑尾。

终上所述，异位阑尾炎的临床表现复杂，缺乏特异性和典型性，应结合体格检查、影像学检查病史询问、及检测患者的临床表现的变化，同时不断加强了解异位急性阑尾炎，积累临床经验，提高临床诊断准确率，减少漏诊误诊，有助于提高异位急性阑尾炎的治疗效果，改善患者的生活质量。

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［6］杜国元，许怀瑾.急性异位阑尾炎78例临床分析［J］.临床外科杂志，2010，18(2):115－117.

［7］申宏，袁菊，洪凡，等.CT与B超在急性阑尾炎诊断和鉴别诊断中的应用价值［J］.世界华人消化杂志，2013，21(18):1776－1779.

［8］杜国元，许怀瑾.急性异位阑尾炎78例临床分析［J］.临床外科杂志，2010，18(2):115－117.

［9］邓海松.异位阑尾炎的诊断治疗临床分析［J］.中国现代药物应用杂志，2011，5(10):61－62.

［10］朱朝军.基层医院异位急性阑尾炎诊治方法［J］.中国医药指南，2011，9(29):322－323.