儿童白血病并发脑出血的特征及磁敏感成像的应用价值

向永华，金　科，陈　桦，甘　清

（湖南省儿童医院，湖南 长沙　410007）

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儿童白血病并发脑出血的特征及磁敏感成像的应用价值

向永华，金科，陈桦，甘清

（湖南省儿童医院，湖南 长沙410007）

目的：探讨儿童白血病并发脑出血的特征及磁敏感加权成像（SWI）对其诊断价值。方法：回顾性分析2010年10月—2014年3月在我科行MRI和（或）CT颅脑检查的239例白血病患儿的临床及影像资料。结果：239例患儿中6例合并脑出血（其中1例相隔两年再次出血），其中急性T淋巴细胞白血病3例，急性早幼粒细胞白血病（M3）3例。6例7次检查SWI均表现为脑实质多发小、微出血，其中2例合并血肿。对小、微出血灶，常规MRI较CT检出多，SWI明显较常规MRI检出多。结论：白血病并发脑出血以急性T淋巴细胞白血病及急性早幼粒细胞白血病较多见；脑出血常为多发小、微出血；SWI明显较常规MRI及CT对病变检出率高，应作为首选序列。

白血病；脑出血；磁共振成像

脑出血是急性白血病患儿的严重并发症之一，治疗不及时，常危及患儿生命或导致严重后遗症，同时严重影响白血病的化疗，因此早预防、早发现、早准确诊断至关重要。儿童白血病合并脑出血少见，国内外对出血特征及影像表现报道较少，现作者整理分析本院三年多来6例患儿报道如下，以提高对本病的认识。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年10月—2014年3月在我科行MRI 和 （或）CT颅脑检查的239例白血病患儿的临床及影像资料，均骨髓穿刺活检确诊，男152例，女87例；年龄10月～16岁，平均年龄5岁6月。其中急性淋巴细胞白血病186例（急性B淋巴细胞白血病127例，急性T淋巴细胞白血病16例，未免疫分型43例）和急性髓细胞白血病53例（M2 11例，M3 24例，M4 1例，M5 4例，M7 1例，未免疫分型12例）。总结其中6例脑出血患儿临床资料及CT、MRI征象。

1.2检查方法

CT检查在Philips Brilliance 64排CT上进行。扫描参数：120 kV，80mA，层厚5mm，层间距0，扫描基线为听眦线。MR检查在Siemens Avanton 1.5T核磁共振仪上进行。扫描序列及参数为：常规T1WI，TR 500ms，TE 12ms；常规T2WI，TR 4 500ms，TE 100ms；FLAIR，TR 7 500ms，TE 99ms，FA 150°，TI 2 310ms；SWI，TR 49ms，TE 40ms，FA 15°。扫描矩阵256×256，视野（FOV）230mm×195mm，层厚5.0mm，扫描基线为听眦线，常规轴位、矢状位扫描。

2　结果

239例患儿均行MRI常规检查（其中176例同时行SWI检查，40例同时行CT检查），共发现6例脑出血患儿，出血率2.5%，均为初次诊治（其中1例相隔两年再次出血），男女各3例，其中急性T淋巴细胞白血病3例，均为男性，急性早幼粒细胞白血病（M3）3例，均为女性。6例7次脑出血均行SWI检查，3例4次脑出血同时行CT检查。6例7次检查SWI均表现为多发小、微出血（＞5～10mm为小出血，≤5mm为微出血），其中1例合并颞叶血肿，1例合并颞叶血肿及少量蛛网膜下腔出血（图1～4）。出血部位依次为皮髓质交界、皮质、白质、小脑、基底节、丘脑及脑干，以皮髓质交界处多见。6 例7次脑出血常规MRI检查均发现数量不一病变，但常规MRI序列及CT对小、微出血灶检出少，常规MRI较CT检出多，SWI序列明显较常规MRI检出多。6例初次诊治均有凝血功能异常及血小板计数下降，1例再次出血患儿血小板计数正常。5例皮肤出现瘀点瘀斑。2例初次诊治患儿及1例再次出血患儿无明显中枢神经系统症状（见表1）。

3　讨论

脑出血是儿童急性白血病的严重并发症之一，发生率低，本组发生率为2.5%，其中急性淋巴细胞白血病组发生率为1.6%（3/186），急性髓细胞白血病组发生率为5.7%（3/53）。脑出血可发生于任何类型白血病，文献报道［1］，其最常见于急性髓细胞白血病中的M2、M3型，本组3例脑出血为M3型，在本组M3中占12.5%（3/24），与文献报道较为一致。本组另3例脑出血均为急性T淋巴细胞白血病，占急性T淋巴细胞白血病的18.8%（3/16），具有较高的出血率，表明其亦为容易合并脑出血的白血病类型之一，但目前国内外未见相关文献报道。值得一提的是，127例急性B淋巴细胞白血病中未发现脑出血病例，说明其合并出血的可能性很小。研究显示，女性是急性髓细胞白血病发生脑出血的高危因素［2］，本组3例M3型脑出血患儿均为女性，符合文献报道。另3例急性T淋巴细胞白血病脑出血患儿均为男性，反映男性可能为急性T淋巴细胞白血病脑出血的危险因素，但样本量少，亦未见相关文献报道，故仍需进一步观察研究。白血病脑出血可为脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血和硬膜外出血，出血部位不同可能影响患者预后［3］，本组除1例合并少量蛛网膜下腔出血外，其余均为脑实质出血。急性白血病引起出血的原因十分复杂，包括血小板数量减少和功能异常、凝血因子异常、纤溶亢进、白血病细胞浸润血管壁引起通透性增加等。本组6例6次检查均有凝血功能异常及血小板计数的降低。

图1女，2岁，M3患儿。图1a：T2WI示左枕叶小结节状短T2信号影，周围见水肿。图1b：T1WI呈高信号，边界不清。图1c：FLAIR呈低信号，周围见高信号水肿，右枕部少量蛛网膜下腔出血。图1d：SWI除显示左枕叶结节状低信号出血灶外，其周围及双侧额颞叶见多发点状低信号微出血灶，而常规MRI序列未显示。

Figure 1.A 2-year-old girl suffered from M3.Figure 1a：A low signal intensity small nodule is showed in the left occipital lobe on T2WI.Figure 1b：A high signal intensity nodule with fuzzy boundaries is observed on T1WI.Figure 1c：Low signal intensity nodule surrounded by high signal edema is observed on FLAIR and a small amount of subarachnoid hemorrhage is visible in left occipital.Figure 1d：SWI displays multiple low signal intensity micro-hemorrhages in bilateral frontal and temporal areas.

图2男，14岁，急性T淋巴细胞白血病患儿。图2a，2b：T1WI及T2WI仅右侧小脑半球见点状长T1短T2信号影，不能明确诊断出血，且较易漏诊。图2c：SWI示双侧小脑半球及蚓部多发点状低信号微出血灶。图2d：双侧丘脑、基底节及左侧颞叶亦可见多发点状微出血灶。

Figure 2.A 14-year-old boy suffered from acute T lymphoblastic leukemia.Figure 2a，2b：Punctate long T1and short T2signal intensity which can't confirm the diagnosis of bleeding is observed only in right cerebellar hemisphere on T1WI（Figure 2a）and T2WI（Figure 2b）. Figure 2c：SWI displays multiple low signal intensity micro-hemorrhages in bilateral cerebellar hemispheres and vermis.Figure 2d：Multiple micro-hemorrhages are also observed in bilateral thalamus，basal ganglia and the left temporal lobe areas.

图3男，10岁，急性T淋巴细胞白血病患儿。图3a：CT示右侧额叶小结节状等密度影及低密度水肿。图3b，3c：T1WI及T2WI示右侧额叶两结节状高信号影，周围见低信号环及高信号水肿。图3d：SWI示双侧大脑半球弥漫分布小、微出血灶。

Figure 3.A 10-year-old boy suffered from acute T lymphoblastic leukemia.Figure 3a：CT imaging shows a small isodensity nodule and low density edema in the right frontal lobe area.Figure 3b，3c：Two high signal intensity small nodule surrounded by edema of low signal intensity ring are observed in the right frontal lobe on T1WI（Figure 3b）and T2WI（Figure 3c）.Figure 3d：SWI displays diffuse distribution of small and micro hemorrhages in bilateral cerebral hemispheres.

白血病并脑出血虽然在影像上表现很明显，但是其相应的临床症状却并不明显或无明确的对应关系，本组4例初次诊治患儿出现中枢神经系统症状，表现为头痛呕吐，精神不佳等，症状不典型，2例初次诊治患儿及1例再次出血患儿无明显中枢神经系统症状，因而容易导致临床忽视。此时影像学检查尤其重要。本组6例初次诊治均出现凝血功能异常及血小板计数下降，5例出现皮肤瘀点瘀斑，这对我们具有一定提示作用，当白血病患儿发现上述临床表现及体征时，应该及时选择相关影像学检查，做到早发现、早明确诊断。

图4与图3同一病例，相隔2年再次出血。图4a：CT平扫未见异常。图4b：T2WI示右侧额叶两小点片状低信号影。图4c：T1WI示右侧额叶点状低信号影，周边见稍高信号影。图4d：SWI示双侧大脑半球弥漫分布小、微出血灶，病灶显示清晰。

Figure 4.It is the same boy with that in the case of Figure 3，bleeding again after 2 years.Figure 4a：CT scan shows no abnormalities.Figure 4b，4c：Only two small areas of low signal intensity are observed in right frontal lobe on T2WI（Figure 4b）and T1WI（Figure 4c）. Figure 4d：SWI displays diffuse distribution of small and micro hemorrhages in bilateral cerebral hemispheres.

表1　6例白血病合并脑出血临床及影像表现

白血病并发脑出血少见，对其影像报道更少，临床及影像医师对出血的特征认识不够，容易导致漏诊、误诊。从本研究观察，出血可表现为大的血肿，亦可表现为小、微出血灶，但本组6例7次检查均有多发或弥漫分布小、微出血，出血灶由6个至数百个，大小1.5～10mm，仅2例合并颞叶较大血肿，表明小、微出血为白血病脑出血的主要方式。既往儿童脑内出现小、微出血多考虑外伤、脉管炎及感染性疾病等，认为其相对常见［4］，现有文献报道脑出血可为白血病的首发症状［5］，因而，当儿童出现不明原因脑内多发小、微出血时，要想到白血病的可能，本组6例均为白血病初治时发生脑出血，表明其出血时间较早，导致出血由白血病本身所致，而非化疗。脑出血病灶分布可为脑实质内任何部位，本组按数量多少依次为皮髓质交界处、皮质、白质、小脑半球、基底节、丘脑及脑干，以皮髓质交界最为多见，而基底节区及丘脑较少，这种出血的分布与成人高血压及脑梗死合并微出血的分布有所不同，后者主要见于基底节与丘脑等部位。对于脑出血的诊断，以往认为CT为首选方法，但对于一些小、微出血灶，CT检查提供的信息有限，本组3例4次CT检查，仅对较大血肿及少数小出血灶显示，而对大多数微出血灶均未能显示，其中1例弥漫性小、微出血CT显示正常，足见CT对显示小、微出血的局限。因此，在白血病患儿疑脑出血时，不能将CT作为首选。

SWI是一种利用不同组织间磁敏感度的差异产生图像对比的MRI方法，其对显示具有磁敏感效应的物质如出血、铁、钙化等高度敏感，且具有高分辨率、高信噪比的特点［6-7］，同时可利用相位图鉴别出血与钙化［8］。小、微出血灶内含有含铁血黄素，可以明显改变周边磁化率，故SWI能对其很好的显示，表现为明显的小圆形低信号病灶。较多研究表明，SWI序列较常规MRI序列对微出血的检出率高［9-10］。常规MRI在出血的诊断上，一般认为其表现比较复杂且不典型，出血灶的影像征象与出血演变过程及出血灶的时相、大小有关，由于小、微出血灶体积小，其周围组织水肿不明显，所以其在常规序列中常呈阴性。本研究中，从出血灶的检出数量上，SWI序列较常规MRI序列明显要多，与文献报道一致。从对病变的显示清晰度及诊断上，常规T1WI及T2WI序列对小、微出血灶边界显示不清，同时，由于存在不同时期的出血，信号变化较复杂，因而对病变常常不能明确诊断而只能起到提示作用。而SWI序列检出的小、微出血灶体积较T1WI及T2WI要大，边界清晰，信号较均一，表现为圆形、椭圆形明显低信号改变，同时可结合幅度图和相位图，对病变可清晰显示且可明确诊断。本组1例患儿常规MRI发现2个小出血灶，T1WI序列1个为低信号，1个为等信号，T2WI都为低信号，病灶小而边界不清，周围无明显水肿，因而当时未能明确诊断为出血，后加做SWI序列清晰显示21个小、微出血灶，充分体现了SWI序列的优越性。

综上所述，白血病并发脑出血以急性T淋巴细胞白血病及急性早幼粒细胞白血病较多见；脑出血常表现为多发小、微出血，可无明显中枢神经系统症状但具有一定临床体征；CT及常规MR序列对小、微出血易漏诊，而SWI具备明显优势应作为首选检查。［1］邵剑峰，刘忠民，钟永根，等.急性白血病并发脑出血31例诊治分析［J］.中华急诊医学杂志，2003，12（3）：206.

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The characteristic of childhood leukem ia com plicated with cerebral hemorrhage and the application value of SW I

XIANG Yong-hua，JIN Ke，CHEN Hua，GAN Qing
（Hunan Children's Hospital，Changsha 410007，China）

R733.7；R743.34；R445.2

B

1008-1062（2015）02-0125-04

2014-08-25；

2014-09-23

向永华（1976-），男，湖南长沙人，主治医师。