新医改探究：基于医疗服务供应链的重塑※

王晓燕

新医改探究：基于医疗服务供应链的重塑※

王晓燕

内容提要：新医改下重塑医疗服务供应链有助于改进医疗、促进医改深化。文章在对医疗服务产品进行界定的基础上，以医疗、医保、医药三医联动为准则，重建了医疗服务供应链模型，其结构特征包括以患者为中心、双链式结构以及信息流和资金流的双向性流动等；管理策略主要包括供应链整合、供应链协调以及内部市场化。新医改以来，我国医改领域的一些重要举措如城乡医保统筹、构建医联体、建立医保谈判以及公立医院改革等，实质是医疗服务供应链管理的重要手段。

医疗服务供应链结构特征管理策略

近年来，由于人口老龄化、疾病谱改变和医疗新技术的广泛采用，人们的医疗服务需求日益提高，医疗服务业为GDP提供的份额越来越高，人们开始应用供应链管理方法改善医疗服务，降低诊疗费用，增加顾客满意度。然而2015年人大、政协两会期间医改成为高居第三位 “人民当前最关注的焦点问题”，“看病难，看病贵”仍是我国老百姓最为烦心的事情。因此有必要重新审视新医改带来的新环境，如城乡居民参保率达到95%以上、医保病人成为医院患者的主体、政府和医保部门对医疗服务提供方以及医药制造商、供应商的规制作用日益增大等，重新厘清医疗服务供应链各节点之间的关系，重塑医疗服务供应链模型，以期缓解医疗服务行业矛盾问题突出，老百姓“看病难”、“看病贵”、医患纠纷频发、行业需求增长快而供给结构性不足问题等诸多问题，为医改政策的持续深化和医改模式的不断优化提供决策参考。

一、文献综述

随着服务行业的迅速增长，近几年国内对于服务供应链的研究已经得到关注，包括以行业为背景展开的行业服务供应链模型研究。在医疗服务行业方面，一些学者从不同的角度对供应链模型进行了探讨。邵鲁宁（2004）、杜祥（2008）等人认为，医疗服务供应链受患者需求驱动，是一个拉动型网络结构模型。田江等人（2009）的供应链模型从挂号、检验、诊疗、配药、随访等医疗服务的流程入手，构建了医疗服务供应链系统体系结构。王振锋（2012）在分析医疗服务特点的基础上，建立了基于信息平台的医疗服务供应链管理模型。张贝贝（2010）针对医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员不断增加的现状，借鉴供应链管理的思想，将医保部门纳入医疗服务供应链中，建立了以参保人员为核心，将医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员连成一个整体的供应链结构模型。贾清萍（2010）在建立农村医疗服务供应链时进一步将政府、医保机构等外部关系引入内部。

以上这些文献对医疗服务供应链有一定的促进作用，但不足之处也是明显的：有的研究是从医院的医疗服务流程入手，过于微观；有的缺乏对医疗服务专有性特征的深入分析；有的限于医改制度的适应性，对现今新医改背景下的医疗服务供应链管理缺少借鉴价值。基于以上研究的局限性，本文首先梳理医疗服务供应链的有关节点及相互关系，并以此为基础重塑医疗服务供应链。

二、医疗服务供应链构建分析

1.医疗服务产品的界定及特征

学者们从不同角度对医疗服务产品进行了界定，黄河湍（2005）、王振锋（2012）把医疗服务视为一种服务产品，强调其无形性和过程性特征；桑特勒（2006）在定义医疗服务时考虑到物品对于恢复健康带来的促进作用，将有形商品和无形服务放在同等重要的位置。综合以上定义，我们将医疗服务定义为“医疗服务机构利用医务人员以及病床、医疗设备等医疗资源对患者进行的诊断、治疗服务以及伴随的药剂和医疗器械服务”。

从对医疗服务的定义可见，医疗服务是一种伴有产品的服务，医药品及设备、器械供应商是医疗机构生产服务的必要条件，也是医疗机构将服务转化为服务产品的重要工具，因此在对医疗服务供应链的研究上，医药制造商及供应商也应纳入供应链节点中。

医疗服务作为服务业的一个领域，除了具有无形性、不可分割性、差异性、易逝性、顾客参与性等服务产品特征外（王振锋，2012），还有其特殊的经济属性。医疗服务的个体性和医疗资源的稀缺性决定了医疗服务消费的排他属性和竞争属性，这些构成了医疗服务的私人品特征。而同时，医疗服务生产的是健康，具有显著的公益性，新医改方案也明确了基本医疗卫生制度的公共品属性。因此，可以认为医疗服务是介于公共品和私人品之间的准公共品，在医疗服务的提供和使用上，为实现效率和公平的统一应坚持市场和政府的结合（李蔚东等，2004）。

同时由于医疗服务市场上医患双方的信息不对称，医方拥有较多的专业信息，处于主导地位，患者只能依靠医疗服务提供者来决定自己对相关产品和服务的购买，因此，医疗服务还具有供给主导性和消费被动性。

2.医疗服务供应链的构建主体

随着新医改的深入，医疗保障制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革的配套联动不断推进，医疗服务体系形成一个复杂的网络结构系统，涉及政府、医保部门、药店、医药生产商、医药供应商、医疗服务机构、医生以及患者等多个主体。

（1）政府。医疗服务作为准公共品的性质决定了政府参与基本医疗服务的必要性。作为医疗保障制度的构建和管理者，政府为医疗保障制度提供政策支持和资金支持，同时对医药和医疗市场进行有效监督。2009年新医改方案明确了政府在基本医疗服务中的主导地位，提出政府要加大医疗卫生的投入力度，截至2011年底，三项基本医疗保险覆盖率达95%以上，2009-2011年，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元，政府还相继出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划（2012-2015年）》、《医药流通行业十二五规划》和2012版《药品经营质量管理规范》、《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国发办［2013］14号）等系列文件，进一步优化医疗资源和布局，加强医药卫生规制。

（2）医保部门。医疗保险机构是医疗服务的付费者和医疗活动的监督者，是医疗服务交易的重要环节。医保付费制度改革是新医改的核心环节，也是推进整个医疗卫生体制改革的杠杆。目前我国三大基本医疗保险制度彼此职能相近、内容和性质相同，管理上却分属三个部门，机构的重叠和保障信息系统的重复设置带来了管理设备和人力资源的极大浪费；另一方面，由于管理信息系统的不统一，全国存在大量重复参保现象，进而导致重复补贴，增加了财政支出压力。

（3）医疗服务机构。医疗机构是医疗服务的提供者，通过从医药生产和流通企业处购买和使用药品，为患者进行诊疗服务，是整个医疗服务供应链的关键环节。医疗服务供应链是拉动型供应链，受患者需求拉动，医院作为患者的全权代表，几乎等同消费者，在医疗服务中拉动了整个医疗市场，新医改明确提出的“医药分开”、“逐步取消药品加成”等政策有望改变医院的收入结构，并带来整个医疗服务供应链运行的改变。当前，我国各级医疗机构间分散经营，协调机制匮乏，三级医院以0.15%的机构数承担了14.35%的诊疗任务，而基层医疗机构以96%的机构数仅承担了61%的诊疗人次，资源和病人向大型医院不断集中，而大部分的中小型医院及基层卫生机构资源（技术、人才）匮乏，不能发挥应有作用，不能很好地服务当地患者。

（4）医药生产商和供应商。医药生产商、供应商所生产和供应药品是医疗机构服务生产的必要条件，也是将服务转化为服务产品的重要工具，它们也是医疗服务供应链的重要环节。医保制度的完善进一步释放了对医药的需求，而2009年新医改以来相继出台了基本药物制度、集中招标采购制度和新版GSP等系列政策，基本药物制度硬性要求不同级别医院对目录药品有一定的使用比例，近年来政府主导的省级集采也逐渐成型。省级集采模式的主要特点全部落实在2010年出台的《医疗机构药品集中采购规范》中，因此医药生产商和供应商也必须在政府的规制下运作。

（5）医药零售机构。医药生产商和供应商提供的药品经由医药零售机构到达顾客手中，因此，医药零售机构也是医疗服务供应链中的重要节点。目前医药零售机构主要包括药店和医院药房，其中药店的销售占到药品销售15%的市场份额。为进一步推动医药分开，斩断医院和药品之间的利益链，2014年包括人社部、卫计委在内的六部委联合发出通知，倡导逐步形成“医师负责门诊诊断，患者凭处方自主购药”的新模式，这一通知会影响患者的购药习惯，对我国医药零售的销售格局带来重大影响。

（6）医生。医生是医疗服务的提供者。医生角色具有二重性，一方面，在医患关系中，由于医疗服务的供方主导性，医生是决策和实施医疗服务消费的关键人物；另一方面，在我国医院的现有管理体制下，医生与医院之间仍是传统的行政管理关系，公立医院医护人员的工资水平根据职称、工作年限等决定，医院工作人员薪酬较低，激励机制缺乏。2015年1月12日国家卫计委等五部委联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，鼓励有一定资格的医师多点执业，以共享医疗资源，方便基层群众看病就医，调动医务人员的积极性。目前各试点省对多点执业的定位主要是医疗机构间的对口援助性质。

（7）患者。患者是医疗服务的需求方、最终消费者，是医疗服务供应链的拉动者，也是医疗服务供应链建设的基础。由于医疗服务市场中医患双方信息不对称，患者在医疗服务中处于被动地位，同时，由于医保覆盖面扩大，医保病人其医疗费用由医保部门全额或部分支付，患者易与医生合谋，获得过度的医疗服务侵占医保基金。

3.医疗服务供应链模型

通过以上分析，我们将医疗服务供应链定义为从患者的需求开始，以医疗机构为核心，通过对信息流、服务流和资金流的控制，从政府提供医疗卫生政策和资金开始到患者获得医疗服务为止，将政府、医保部门、药店、医药生产商、医药供应商、医疗服务机构、医生以及患者连成一个整体的功能网络结构模式。我国目前的医疗服务供应链结构模型见图1。

图1　医疗服务供应链的结构模式

在这个服务链中，政府提供资金和政策的支持，对医疗费用进行最终托底，并对医疗服务和药品生产流通进行监管；医保部门受政府委托，负责对医疗费用合理性进行检查、向医院支付医疗费用以及团购医药服务；药品生产商、供应商和零售机构在政府和医保部门规制下生产、流通和销售药品；医疗服务提供部门是医生这一人力资源的占有者，通过医生和医疗设备为患者提供医疗服务，新医改下医保病人数量的增大使得医院与医保之间纽带增强，医保支付方式的改变带动了医疗服务供给模式的改变；医生是医疗服务的提供者，但由于医患双方信息不对称，医生会引致患者对医疗服务的过度需求；患者凭处方在医院药房或零售药店拿药，完成最终的医疗服务过程。

这一模型的主要特征有：

（1）以患者为中心。为患者提供满意的服务是服务供应链各节点共同的目标，患者满意度是服务供应链绩效评价的重要指标。医疗服务供应链就是以患者需求为起点，推动物流、信息流和资金流的流动，最终使患者得到优质安全有效的医疗卫生服务。各节点只有把为患者提供满意的服务为行动指南才能得到生存和发展，实现共赢。

（2）医院在供应链中具有关键作用。医院既是医疗服务的提供者，又是医药生产流通部门实现利润的主要场所，对患者和医药生产流通部门都起一定的制约作用。新医改明确把增强公立医院公益性作为改革的主攻方向，而完成这一目标不仅需要对医疗机构完善内部激励和约束机制，避免医疗机构和医务人员的行为过度市场化，还要通过医药分开、完善付费方式等多方面政策带动医疗机构的合理运营。

（3）医疗、医药、医保三医联动。由于医疗服务产品自身的特点，要实现患者满意，减轻患者看病难、看病贵现象，就必须医疗、医药、医保三医联动。供应链中支付制度、谈判机制、基本药物制度和药品供应制度都是以契约的形式促进供应链协调，并最终达成整条供应链稳固和运行。

（4）供应链为双链式网络结构。由于医疗服务是一种伴有产品的服务，即在提供者提供诊疗服务的同时，还要以药品的使用作为服务完成的必要条件，同时各节点结构复杂，医保部门、医疗服务部门和医药零售机构构成多元，下游患者则是一系列离散的节点，因此这是一个双线链式网络结构。

（5）信息流和资金流双向性流动。信息流方面，政府和医保部门提供相关医疗政策，药店、医药生产商、医药供应商、医疗服务机构、医生都在其规制下进行生产、供应、销售和医疗服务；而政府和医保部门也会应用历年医疗服务的大数据资料设计医疗费用结算办法、对相关医疗卫生政策进行修订。资金流方面，患者缴纳保险费到医保部门，医保部门通过向医院和医药零售机构支付医疗费用最终返回患者身上。因此，信息流和资金流都是双向流动。

同时，供应链存在委托-代理关系多、供应链链条过长的现象，这不仅增加了供应链的管理成本，也导致了供应链内耗的增大，供应链综合竞争力下降。

另外，供应链中还存在由于节点协同力较弱而带来的供应链集成化程度低的现象，比如医疗保险体系的碎片化削弱了医保部门对医药部门、医疗机构的谈判能力；医疗机构的碎片化使医疗机构合作、互动减少，无法发挥医疗资源的协同效应和整体优势。

三、医疗服务供应链管理

医疗服务供应链管理是指通过对医疗服务供应链各节点之间关系的管理，以更高的效率向患者提供安全质优的医疗服务，满足患者需求。医疗服务供应链管理模式主要包括供应链整合、供应链协调和内部市场等。

1.供应链整合

供应链整合是供应链管理的核心内容，主要是通过组织间和组织内各个流程的管理优化以高效能和低成本实现顾客的最大价值。医疗服务供应链中由于节点2中2.1职工医疗保险、2.2居民医疗保险和2.3新农合（见图1）三种医保承办机构的不同，实质上是代表了三条高度相似的供应链，三部门功能相似，有各自的管理平台和机构设置，此时供应链的整合就是对节点2内部职工医保、居民医保和新农合三部门进行整合，通过统一网络信息系统，整合有效资源，实现医疗保障的集约化管理。这种管理机构的整合并轨是三大医保制度并轨的初步阶段，为医保体系一体化提供了组织准备和机构准备。鄂州市作为湖北省综合改革试验区，于2008年8月鄂州城乡医保一体化改革方案批准后，即将卫生部门管理的新农合整体移交到人社部门，由市医疗保险局统一经办医保业务（汪弋，2013），成都也在2007年起建立了由社保部门统一管理的城乡医保运行体系，两地的整合实践都得到了当地百姓的认可，认为是真正有利百姓的实事和好事。

2.供应链协调

供应链协调指通过提供适当的信息和激励措施，对供应链进行集成化管理，使各成员利益最大化，并使供应链巩固和运行。医疗服务供应链中常见的协调方法有纵向一体化、伙伴关系和供应链契约三类。

供应链中节点企业如果参与了两个以上的相继阶段，就称为纵向一体化。纵向一体化策略可以用以替换市场行为，信息共享、利益分享，达到优化供应链的目的。美国健康保健组织HMO就是将医疗服务供应链的节点2和节点3（见图1）融合，由保险组织拥有自己的医院，实行保险和医疗的完全一体化。我国虽然没有形成像HMO这一类型的组织，但是社会医疗保险机构和商业健康保险机构都开始尝试与医方联合以控制道德风险，起到费用控制机制和质量保证机制的作用，典型的就是九江“四一三”医保模式。周洋等人（2013）建议将HMO模式引入农村地区的慢性病防控中，解决我国当前农村地区慢性病防控工作中的资金短缺、人员积极性低等问题。2009年新医改要求基本药物实行直接配送制度，由此也带来了供应链合作模式的改变，比如医疗服务供应链上节点3和节点4（见图1）一体化运作，医药生产商和医药供应商日趋形成产销一体化企业。

伙伴关系是一种协议关系，供应链成员们共同分享信息、承担风险，通过合作最大限度地提高顾客满意水平，达到双赢效果。这种合作关系在一定情况下可以有效改建供应链，提高供应链的效率。我国医疗服务体系“碎片化严重”（见图1节点6），各级医疗服务机构定位模糊不清、部门功能重叠、机构间缺乏协调与互动，大量医疗费用被浪费在医疗资源的不合理配置、重复检查和诊疗方面。原国家卫生部于2010年发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出，要“建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制”，其实质就是在各级医疗机构间构建一种伙伴关系，通过不同医疗机构间的信息共享与合作，提高卫生资源的利用率，降低医疗费用和病人经济负担。武汉、镇江、上海等地纷纷采用构建医联体、大医院托管等方法对伙伴关系进行了各种形式上的探索，力促以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，缓解看病难和看病贵现象，提升整个医疗服务体系的服务效率。

契约协调是指各节点企业受契约约束，以契约的形式规定各节点间的交易原则、交易价格、交易数量等。2009年4月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要“积极探索建立医疗保险机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。这里谈判机制就是医疗服务供应链上的一种契约协调，医保部门通过与医疗机构和药品供应商交易医疗资源而签订合法契约，加强对基本医疗保险药品和医疗服务费用的监管约束。江苏镇江、四川成都是这一方面的先行军，当地医保部门与医疗机构就协议管理、付费制度完善、团购医药服务和动态调整等问题进行谈判，力图通过谈判为参保人购买物美价廉的医药服务。镇江通过医保谈判为参保居民在社区门诊争取到优惠减免15%的政策（陈新中等，2011），以及新定点药店向参保人员让利5%-15%的承诺。成都通过医保药品多部门联手四次谈判全年降价千万元 （张廷平等，2011）。

3.内部市场化

供应链内部市场化是指在供应链某节点引入市场化调节结构机制，即通过构造内部市场，使作为内部市场的模块具有自主性、并行性、敏捷性、创新性和竞争性等诸多优势，提升供应链资源利用率，增强供应链外部竞争力。医疗机构作为提供医疗服务的主体，一切医改措施都要通过医院实现，因此医疗机构是医疗服务供应链的关键一环。但公立医院始终被服务效率低下和质量低劣等问题所困扰，如果能在医疗服务提供方建立起一套竞争机制形成内部市场，有利于充分调动各医疗机构的积极性和创造性，提升自身能力，从而提高整体的竞争能力。英国在近30年的医改中始终坚持“内部市场制”，即在医疗服务机构之间引入“内部市场”竞争机制，通过模拟市场机制来促进公共服务提供者之间的竞争，这一做法并非政府责任的市场化，而是公共服务提供机制的市场化，政府在其中起到了竞争管理者的作用，由于能强化医疗服务中的顾客导向，让患者的选择权充分得到保障，有助于改善医疗服务供给效率、降低和控制医疗卫生成本。目前英国的“内部市场制”已被新加坡、荷兰等多国借鉴。我国目前公立医院改革试点的管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开等“四个分开”，为医疗服务机构内部市场的引入奏响了序曲。

四、结　语

通过重塑医疗服务供应链来研究新医改是一个有益的视角。医疗服务供应链的理论研究帮助我们借鉴供应链管理的思想来认识和界定供应链中政府、医保部门、药店、医药生产商、医药供应商、医疗服务机构、医生以及患者等各方关系，而我国医改领域的一些重要举措如城乡医保统筹、构建医联体、建立医保谈判以及公立医院改革等实质是医疗服务供应链管理的重要手段。正是通过利用供应链管理中供应链整合、协调等多种方法对医疗服务供应链进行有效的管理，才能最终促进医疗资源的动态整合和优化，形成多方共赢的局面。

1.邵鲁宁、尤建新、杜祥：《医疗服务供应链及其改进模式》，《上海质量》2004年第11期。

2.杜祥、杜学美、邵鲁宁：《医疗服务供应链的价值分析与管理模式》，《上海质量》2008年第3期。

3.田江、曲建明、杜一平：《医疗服务供应链系统结构及协同管理研究》，《中国医院管理》2009年第3期。

4.王振锋、郭鹏、颜功兴：《医疗服务供应链管理模型研究》，《世界科技研究与发展》2012年第1期。

5.张贝贝：《基于医保供应链的定点医疗机构管理研究》，江苏大学2010年硕士论文。

6.贾清萍：《江西农村医疗服务供应链系统运行效应反馈仿真研究》，南昌大学2010年博士论文。

7.黄河湍、朱燕、叶明：《从医疗服务的特征谈医院营销策略》，《现代医院管理》2005年第4期。

8.雷克斯福特·E·桑特勒著：《卫生经济学——理论、案例和产业研究》，北京大学出版社2006年版。

9.李蔚东、胡光宇、胡琳琳著：《卫生与发展：建设全面健康社会》，清华大学出版社2004年版。

10.汪弋：《整合之道与整合之效的关联——以鄂州市城乡居民医保一体化建设为例》，《中国医疗保险》2013年第6期。

11.周洋、杨金侠、杨树圣：《基于HMO模式的农村地区慢性病防控机制设计》，《中国卫生经济》2013年第8期。

12.陈新中、张毅：《医疗保险谈判机制建设的镇江路径》，《中国医疗保险》2011年第9期。

13.张廷平、苏伟、贺余伟：《成都医保谈判机制探索的理论与实践》，《中国社会保障》2011年第10期。

［责任编辑：沈卫平］

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1009-2382（2015）09-0030-05

王晓燕，空军勤务学院基础部教授、博士（徐州221006）。

※ 本文系国家社会科学基金项目“新医改背景下医疗服务供应链协调机制研究”（项目编号：13BGL142）的阶段性成果。