股外侧筋膜及前臂游离带蒂皮瓣联合即刻修复下唇全层缺损的临床研究

阿不都克力木江·买买提，买买提吐逊，胡尔曼·巴合提别克，阿迪力江·赛买提，居来提·吐尔逊

（新疆医科大学第一附属医院颌面外科新疆乌鲁木齐830054）

·颌面美容·

股外侧筋膜及前臂游离带蒂皮瓣联合即刻修复下唇全层缺损的临床研究

阿不都克力木江·买买提，买买提吐逊，胡尔曼·巴合提别克，阿迪力江·赛买提，居来提·吐尔逊

（新疆医科大学第一附属医院颌面外科新疆乌鲁木齐830054）

目的：探讨前臂游离带蒂血管皮瓣及股外侧筋膜组织联合应用即刻修复下唇部软组织全层缺损的临床效果。方法：对因外伤后的下唇部软组织全层缺损的创面用前臂桡侧游离皮瓣及股外侧筋膜联合修复13例，应用显微外科技术将桡动脉与面动脉吻合，头静脉与颈外静脉吻合。结果：联合即刻修复下唇部各类全层软组织缺损13例，全部存活；1例皮瓣远端少许坏死，经换药治疗后完全愈合。术后随访1～36个月，成活的皮瓣质地优良，与基底附着良好，外观比较满意，未见塌陷下垂，功能及口角恢复良好。结论：股外侧筋膜及前臂游离带蒂皮瓣联合即刻修复下唇全层缺损（尤其双侧口角缺损），对外观修复及功能恢复优越于其他治疗方法。

即刻修复；下唇全层缺损；股外侧筋膜；前臂游离带蒂皮瓣

唇是面部最重要的器官之一。唇组织的缺损不仅严重影响患者面容，而且会导致患者进食障碍、涎液外漏、语言不清、表情怪异等，严重影响患者的生理和心理健康。下唇组织缺损常见于外伤，其次多见于肿瘤。下唇部是人体面下1/3重要组成部分，大面积缺损即可修复，可恢复其外形及功能。我科自2008-2015年收治了不同程度唇缺损的患者共13例，采用了股外侧筋膜及前臂游离带蒂皮瓣联合手术方法来修复，取得了比较满意的修复效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

回顾性分析外伤致下唇部各类软组织缺损13例（男8例，女5例），年龄27～51岁。下唇部缺损创面：面积4.0cm×5.5cm～8.0cm×11.5cm，创面仅存极少量的软组织，面部畸形严重，包括特殊类型的双侧口角缺损患者（见图1）。

图1　缺损前

1.2修复方法

1.2.1传统方法：缺损相对较大（缺损接近2/3）的患者，则通过改良的Bernard瓣修复方法，充分的利用了剩余唇颊组织的延伸能力，减少了切除组织的范围，并在一定程度上减少了颏部瘢痕挛缩的缺点，同样获得了良好的修复效果，这与其他学者的研究结果一致［2］。此外，HatokoM等［3］报道Bernard瓣结合同侧鼻唇沟类三角形瓣修复方法。此类手术方法适应证较宽泛，选择方面要求不高，但患者可能面临二次及多次手术，因术区瘢痕挛缩及其他并发症发生，再次整复还是在原有基础瘢痕中手术，可能出现连锁反应，二期整复效果往往不及预期，术后外观畸形恢复差，但对于特殊区域缺损，如双侧口角缺损患者无法行该治疗方法。很多患者可能长期面临换药对症治疗

1.2.2即刻修复：是指患者受伤时间在8h内，最长不超过12h内的，是缺损面较大，一般大于4cm×3cm全层缺损，无法拉拢及邻近瓣转移修补，尤其口角等特殊区域缺损，恢复较困难，容易引起张口受限及小嘴畸形、外翻畸形等并发症，即刻完全恢复下唇的外形及功能。即刻修复方法，手术精细，手术创伤大，可能需要多个术区，需要多组医生手术。适应证较窄，需要严格控制适应证，但能完全满足患者及家属要求，术后缺损面及功能恢复良好。

改良Bernard瓣更适用于下唇癌术后缺损在1/2～2/3的患者，外伤致下唇部大面积缺损，创面仅存极少量的软组织，面部畸形严重，功能障碍，长时间暴露后感染几率会增加，无法拉拢缝合或对位拉拢及邻近瓣转移修复缝合效果欠佳，张力较大，易出现小嘴畸形及裂开，严重影响患者身心健康［4］。本研究对于修复下唇全部缺损股外侧筋膜及前臂游离带蒂皮瓣联合即刻修复临床效果更佳［5］。目前，常将远处游离带蒂皮瓣转移修复至缺损面，关闭窗口，促进愈合，即刻修复可以随意调节血管的长度，可以随机设计皮瓣，取较大的皮瓣可应用于大面积下唇全层缺损，即刻修复后，患者术后并发症较小，功能及外观恢复良好，尤其口角恢复方面优越于其他任何方法。因新疆路途偏远，很多外伤缺损患者即刻修复错过最佳修复缝合时间，长期暴露于外面，与空气及周边环境接触后，感染几率大大增加，好多患者就诊时，已错过黄金时间，需要术区将原有切口行清创，转移皮瓣修复方可能恢复术区。故即刻修复下唇全层缺损，对外观修复及功能恢复优越于其他治疗方法（见图2）。

图2　修复后

1.3手术方法

1.3.1前臂皮瓣的设计：①在肘窝中点于腕部桡动脉搏动点作一连线，作为皮瓣的纵轴线，也可用超声多普勒血管测定仪检查。画出桡动脉、头静脉及其分支的走行；②皮瓣范围的确定：理论上前臂皮瓣可包括整个前臂皮肤，并可延至肘上，实际应用中不应超过肘窝下2cm，皮瓣的形状不受限制［6］，根据受区的形状决定。

1.3.2筋膜蒂皮瓣的切取：以旋股外侧动脉降支及其肌皮支为血管蒂。常规作皮瓣上端切口，在股直肌与股外侧肌间隙内寻找旋股外侧动脉降支，切开外侧皮肤向内掀起，探查有无皮支或肌皮支穿出点，如无血管穿出点，则行股外侧肌表面筋膜下分离，保留深筋膜与阔筋膜的联系。然后切开内侧皮肤及阔筋膜，直达股直肌深筋膜的深面分离，在股直肌及股外侧肌间隙两侧深筋膜下会合分离直达旋股外侧动脉降支的深面，分离近端主干血管，将筋膜完整取出，置生理盐水，为后续相关应用。

1.3.3前臂皮瓣的切取：手术在止血带下进行，放置的时间一般不超过60min。沿皮瓣设计线切开皮肤和皮下组织，切开前臂掌侧的深筋膜。并将深筋膜于皮下组织缝合固定，防止血管和皮瓣分离。沿深筋膜与肌膜之间分离，尺侧至桡侧腕屈肌腱。桡侧至肱桡肌腱。从桡动、静脉血管的深面掀起皮瓣。切断皮瓣远端的前臂正中静脉、头静脉、桡动脉及其伴行静脉，分别结扎，形成桡动脉与近端联系的岛状皮瓣［7］。

1.3.4皮瓣移植：解剖显露受区血管，取下颌下腺皮肤切长约4cm，显露面动脉及颈外静脉，除了保留受区动脉的伴行静脉外，还常规保留好颈外静脉。皮瓣断蒂时先动脉后静脉，吻合血管时先静脉后动脉。在手术显微镜下用9-0血管吻合线行血管端端吻合术，缝线穿过血管全层，确认血液循环良好后缝合下颌处皮肤切口，并放置负压引流。

1.3.5供区处理：皮瓣移植的过程中，由另一组医师处理供区。桡动脉缺损可取大隐静脉或对侧头静脉修复，供区皮肤缺损范围较大，无法拉拢缝合，取腹部皮片移植缝合后加压包扎［8］。

2　结果

13例下唇部各类全层软组织缺损患者，股外侧筋膜及前臂游离带蒂皮瓣即刻联合修复后全部存活，外观比较满意，未见塌陷下垂，功能及口角恢复良好。

单纯应用游离带蒂血管皮瓣修复与前臂游离带蒂血管皮瓣及股外侧筋膜组织联合临床应用不同之处。单纯带蒂游离血管皮瓣，以单一血管皮瓣转移修复下唇部全层缺损，术后下唇部缺损外观恢复良好，但在与口腔相同状态下，易出现口内外相同，感染及口底瘘及咽旁瘘出现，功能恢复欠佳，因未使用股外侧筋膜，抗感染能力及黏膜上皮间吻合能力，黏膜化能力较弱。缺损修复后，因缺损基底区无支撑组织，无法与周围组织完全附着，因重力作用术后易出现下唇下垂，外翻畸形，口角相容性欠佳，术后出现口角区无法愈合，张闭口及其他功能恢复欠佳。功能的恢复主要指：①良好的口唇闭合；②足够的张口度：③感觉功能的保存；④口唇运动对称［9］。

3　讨论

2007年5月-2015年1月，前臂游离带蒂血管皮瓣及股外侧筋膜组织联合临床应用即刻修复下唇部大面积软组织缺损13例，可以在下唇部各类全层缺损即刻修复当中应用良好。前臂游离带蒂血管皮瓣及股外侧筋膜组织联合修复临床应用可以克服以上缺点，尤其在下唇部缺损即刻修复当中应用良好。因新疆路途偏远，很多外伤缺损患者即刻修复错过最佳修复时间，长期暴露于外面，与空气及周边环境接触后，感染几率大大增加，很多患者就诊时，已错过黄金时间，需要术区将原有切口行清创，变成新鲜切口后，为了防止术后出现下唇缺损修补后下垂及外翻畸形，促进黏膜化及防治唾液浸润、感染，口底瘘及咽旁瘘发生，促进组织间的附着及粘附能力，需要先行股外侧筋膜组织修复基底组织。股外侧筋膜会在术区形成一个防御线，防治以上情况出现，会加速两组织间相容性，粘附及附着能力增加，促进黏膜化，皮瓣和创面间形成桥梁，使组织间更容易愈合，尤其恢复口角的外形及相容性、功能方面突出于其他任何治疗方法［10］。术后修复效果良好，皮瓣成活几率大大增加。术后患者缺损面及功能恢复良好，皮瓣接近原有颜色，未出现下唇外翻及下垂畸形，口角的运动及外形、功能恢复良好，患者及家属非常满意修复效果。成功的唇修复手术不但要求还原唇部的外形，还应恢复其功能。因为相对于恢复口唇的大小，良好的功能显得更为重要。

本研究联合股外侧筋膜应用，会在术区形成一个防御线，防止以上情况出现，会加速两组织间相容性，粘附及附着能力增加，促进黏膜化，皮瓣和创面间形成桥梁，使组织间更容易愈合，尤其恢复口角的外形及相容性、功能方面突出于其他任何治疗方法。术后修复效果良好，皮瓣成活几率大大增加。目前，常用方法主要为即刻修复，将远处游离带蒂皮瓣转移修复至缺损面，关闭窗口，促进愈合，即刻修复可以随意调节血管的长度，可以随机设计皮瓣，取较大的皮瓣可应用于大面积下唇全层缺损，即刻修复后，患者术后并发症较小，功能及外观恢复良好，尤其口角恢复方面优越于其他任何方法。故即刻修复下唇全层缺损，对外观修复及功能恢复优越于其他治疗方法，患者及家属非常满意修复效果。

［1］李怒，李荷欢，韩思源，等.Bernard瓣法即刻修复下唇癌术后缺损的临床观察［J］.中国美容整形外科杂志，2013，24（6）：347-349.

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［4］罗海林，赵璐，郅克谦.Bernard瓣修复下唇癌术后缺损的临床观察［J］.中国美容医学，2010，19（7）：989-990.

［5］George L.Current concepts in lip reconstruction［J］.Head Neck Reconstr，2004，12（4）：281.

［6］屈志刚，程国良，方光荣，等.前臂逆行岛状皮瓣在手外科的应用［J］.中华显微外科杂志，2003，26（3）：218-219.

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编辑/何志斌

Clinical application of forearm free flap and lateral thigh fascia in the
reconstruction of whole lower lip defect

Abudukelimujiang·Maimaitil，Maimaitituxun·Tuerdi，Huerman·Bahetibeke，Adlijiang·Saimaiti，Julaiti·tuerxun，Adili·Moming
（Department of Maxillofacial Surgery，The First Affilialed Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Objective To investigate the clinical application of forearm free flap and lateral thigh fascia in the reconstruction whole lower lip defect.Methods Combination of forearm free flap and lateral thigh fascia were used in 13 patients to reconstruct the whole lower lip defect which was caused by trauma.Microsurgery techniques was applied to vascular anastomosis，radial artery anastomized to facial artery and cephalic vein to external jugular vein.Results 13 patients with lower soft tissue defects were reconstructed with forearm arm free flap combination with lateral thigh fascia，and flaps were alive without severe complication.Only one flap showed mild distal part necrosis，and healed completely.All patients were followed up for 1-36 months，the flaps presented good quality and attachment.Patients were well satisfied with the appearance and function.ConclusionVastus lateralis fascia and forearm free joint immediate pedicle flap to repair lower lip full-thickness defects，the appearance of repair and functional recovery is superior to other treatments.

linical application；lower lip defect；lateral thigh fascia；forearm free flap

R782

A

1008-6455（2015）17-0021-03

阿地力·莫明，教授，主任医师，研究生导师，科主任；研究方向：颌面创伤肿瘤后重建；Email：adili928@hotmail.com

2015-08-04

2015-08-31