内镜辅助颧骨复合体缩小整形术临床应用研究

汤颖峰

（凉山州第一人民医院颌面整复及整形美容外科四川凉山615000）

内镜辅助颧骨复合体缩小整形术临床应用研究

汤颖峰

（凉山州第一人民医院颌面整复及整形美容外科四川凉山615000）

目的：探讨内镜辅助颧骨复合体缩小整形术的临床治疗效果。方法：在发际线内设计微小切口，从颧弓后间隙开始，在内镜的帮助下，使用往复锯将颧骨体截断一小部分，将颧弓颞突部完全截断，将颧骨复合体向内推，充分地使中面部的宽度缩小。结果：对所有患者进行8～24个月的随访，面型改善明显，患者对治疗效果满意。结论：内镜辅助下颧骨复合体缩小整形术安全可靠，效果明显，并发症少，特别适合颧弓部肥大的患者。

颧骨复合体；内镜；整形术；缩小；颧弓肥大

面部轮廓主要由颏部、颧骨复合体、前额和下颌四部分组成［1］，颧骨复合体在这四部分中为形成面部轮廓最重要的部分。如果颧骨复合体肥大（如因发育、外伤等），造成过宽的颧弓和过高的颧突，从而使面中部变得宽大，面部呈现三角形［2］，看上去十分凶残，是东方人特别讨厌的脸型。近几年，颧骨复合体整形术（zygomatic complex plastic surgery）在东方的面部整形手术中特别常见［3］。与此同时，面部整形术的安全性也引起热议。如果将该手术的切口设计在安全区域的发际线内，那么操作可以在可见的视野内进行，这一简单的改进不仅让手术方便操作，还使切口变得隐蔽且提高了手术的安全性。2014年3月-2015年3月，笔者通过发际线内微小切口，在内镜的辅助下，对30例颧弓部肥大的患者进行颧骨复合体缩小术，效果满意，现报道如下。

1　临床资料

本组30例均为颧弓部肥大的患者，年龄23～40岁，其中，女性25例，男性5例。27例患者为发育性颧弓部肥大，3例患者为外伤所致的颧弓部肥大，30例患者均为美容前来本院进行颧骨复合体缩小术。

2　方法

2.1术前检查

详细了解患者的病史、常规检查是否正常，向患者介绍手术治疗的过程及手术的特点、患者需要配合的知识，增强患者的信心。仔细检查患者的口腔是否有黏膜红肿、破溃等。对于有口腔疾病的患者应在治愈后进行手术。手术的前一天用复方氯已定漱口液进行漱口。

2.2术前准备

①拍摄平片，了解上颌窦、颧骨和颧弓的大小；②每天使用新洁尔灭液洗头3次；③术前从第10天开始不准服用阿司匹林、维生素E和雌激素类药物；④术前从第3天开始肌注维生素K，每天一次，每次100mg。

2.3手术方法

2.3.1在颞部发际内做一个小切口。具体选点为：在耳屏上端和发迹额颞角之间做一条连线，取该线中部1/3处，大概离发际线边缘2～4mm，作2～4cm的一个小切口。如果患者同时出现上中面部松弛的现象，切口需根据颞部相对的向上提升。在患者面部画出颧骨体表投影，并在该投影内标记出颧弓和颧骨之间的距离，即截骨线。

2.3.2将发迹内的切口切开，使该切开深度可到达骨膜下。为了扩大腔隙，从骨膜下开始分离，一直分到颧骨的上面，用带有内镜的细长拉钩将切口向上轻轻的提起，在内镜的帮助下，在可见视野内，分离骨膜到达颧弓和颧骨骨膜下，让颧弓和颧骨充分的显露。然后形成四个隧道：①第一个隧道从颧眶低凹位置的颧骨体前骨面上缘的骨膜下分离形成；②第二个隧道（颧骨体后间隙隧道）从颧骨体后间隙骨面骨膜下分离形成；③第三个隧道（颧弓后间隙隧道）从颧弓颞突部的内面上缘的骨膜下分离形成；④第四个隧道从颧弓颞突部外面上缘的骨膜下分离形成。

2.3.3在导引板的引导下往复锯插入颧骨体的后间隙，在内镜的帮助下将颧骨体截断一小部分。与此同时，往复锯在导引板的引导下缓缓的插入前文所述的第三个隧道（颧弓后间隙隧道），在内镜的帮助下将颧弓颞突部完全的锯断。

2.3.4在内镜的帮助下，用剥离器撬动颧骨复合体，使颧骨体形成部分骨折，颧弓根部形成完全骨折。用特制的钩形剥离器将颧弓远侧断端轻轻的向上体拉，推到颧骨颞突端上的内侧，整个过程不需要其他仪器进行固定。另一侧颧骨复合体的移位也使用同样的方法。

2.3.5在内镜帮助下，检查颧骨复合体的位置是否准确牢固，如果位置稳当、没有活动性出血，使用可吸收线将切口完好的缝合。如果患者伴有颞部松弛的现象，按照颞部手术原则进行。面中上部使用弹性绷带进行包扎固定。

3　结果

术后，1例患者出现两侧不对称的现象，再次调整后效果满意。1例患者出现球结膜出血，1个月后自动消失。对其余病例随访8～24个月后发现所有患者伤口愈合良好，面形改善满意，未见复发（见图1、2）。患者颧弓内推示意图见图3。

4　讨论

4.1颧骨复合体肥大的诊断标准

诊断颧骨复合体肥大并不困难，一般指那些颧骨体、颧弓凸出的程度使面部比正常面部轮廓宽，都可称为颧骨复合体肥大。但由于地域文化不同，造成人们对面部轮廓审美标准也不同，因此，目前科学界没有统一的判断标准。国外学者给出判断正常面部轮廓的标准：颧面宽大于额面宽不超过10%［4］。国内学者给出判断颧骨复合体肥大的标准：颧面宽与额面宽之比低于0.75［5］。根据笔者的临床经验，上述标准比较合适我国南方人。

4.2颧骨复合体肥大的分类与治疗

颧骨复合体肥大可分为三种类型：①假性肥大：颞部和颊部向内凹陷，但是颧骨复合体正常；②混合性肥大：颧骨复合体突出与颞部和颊部向内凹陷同时存在的面部轮廓；③真性肥大：面型整体为椭圆形，但是颧骨复合体向外突出。其中真性肥大又可分为三种亚型：①第一种为颧骨体和颧弓同时突出；②第二种为颧骨体突出；③第三种为颧弓突出。对于不同的类型，治疗措施也有所不同，因此鉴别类型这一环节十分重要。简而言之，额面和颧面的宽度都不正常，则为混合性颧骨复合体肥大；额面的宽度过小但是颧面的宽度正常，为假性肥大；颧面的宽度过大但是额面的宽度正常，可考虑为真性肥大。

治疗：①对于真性颧骨复合体肥大的患者，只做颧骨复合体就能够获得理想的整形效果；②对于假性颧骨复合体肥大的患者，仅做颧骨复合体缩小术不但不能取得理想的整形效果反而会使面部轮廓变长，所以还需要做颞颊部充填整复术；③对于混合性颧骨复合体肥大的患者，单纯的实行颧骨复合体缩小术更是不足，需同时做下颌角、颞、颏、乃至颊的整体修复。综上所述，有时候必须将颧部整形与面部其他器官的美容一起进行才能获得理想的美容效果。

4.3切口的选择

图1A　术前颧骨高突

图1B　术后颧骨变得圆滑

图2A　术前患者颧骨高突明显

图2B　术后明显改善

图3A　颧骨截骨前

图3B　颧骨截断

图3C　颧骨内推成功

颧骨复合体缩小术一般有四种切口：①全口腔内切口；②口腔切口加颞部切口；③冠状切口［6］；④发迹线内小切口［7］。冠状切口由于具有切口瘢痕明显、创伤较大等副作用而很少有人在临床应用。其余三种切口（口腔切口加颞部、发迹线内小切口和全口腔内切口），尤其是颧骨复合体缩小术采用全口腔内切口入路，不仅手术过程中操作便捷，而且截骨内推效果比较明显［8］、切口微小隐蔽。但该切口也存在一些术后隐患：如常见的切口感染、饮食受影响和出血误吸等。本研究中采用的发际线内微小切口，由于切口隐藏在发迹内，因此手术痕迹不会暴露在体表，有效避免了切口在口腔内造成的风险，很受临床医生和手术者的欢迎。

4.4颧骨削磨与截断的选择

颧骨突出分为三种：①颧骨复合体突出；②颧骨体前突；③单纯颧弓突出。对于后两种突出的患者（单纯颧骨体前突、单纯颧弓前突且程度较轻）适合选择颧骨削磨术。对于颧弓前突的患者，颧弓削磨要适度，不能削磨过多，如果削磨过多容易导致颧弓变得薄弱，继发导致颧弓骨折［9］。对于病情较严重的患者，适合选择颧骨截断降低术；如果患者同时伴有过高的颧弓和颧骨，应该同时降低颧骨和颧弓的高度，但是不能破坏颧突的原始形态。

4.5内镜的作用及优点

有些每年操作上百例颧骨整形手术的专家认为颧骨复合体缩小术即使不使用内镜，手术也可以十分顺利，由于技术熟练，手术视野影响不大。但这种熟练归根结底还是经验，对于那些没有经验的医生并不适用。内镜辅助下进行颧骨复合体缩小术的优点如下：

4.5.1视野清晰：①因为无论是全口内切口、还是单纯发迹内微小切口的颧骨复合体缩小术，都不可能在直视的条件下清楚地看到手术视野的全貌，内窥镜便可以解决这个问题，也为初学者提供了一个安全便捷的学习途径［10］；②可在颧弓部直接观察到清晰的青枝骨折线，保证判断准确无误；③可观察到截骨线上的骨尖（刺）并及时清除，去除骨阻挡。

4.5.2准确便捷：①在内镜的帮助下，可以将颧骨上的软组织有效地剥离，精准地选择手术的位置，从而有效地避免血管神经的意外损伤；②在内镜的帮助下，可以准确的发现出血点，并可及时对该出血点进行止血，从而使手术操作变得更加安全可靠。随着科学技术的发展，人们对手术整体效果的要求越来越高，不希望外露部位留下任何的瘢痕。因此，切口要求变得越来越小，位置要求变得越来越隐蔽，上述要求极大的限制了某些手术操作，这些限制又降低了手术的效果和安全性。借助内镜不仅可以将局部组织放大，而且可以将笔者的眼睛深入到手术更大的空间，从而使手术更加准确便捷。

4.5.3加强内固定：在开闭口自如的提下，使用钛板钛钉将内移骨段进行牢固的固定，可以防止术后面部两面不对称，效果更美观。

4.5.4两侧去骨等量适宜：为了防止颧弓内移过度卡压喙突导致开口受限，调整截骨量时观察摇动下颌是否有截骨段移动，以内移骨段不触及喙突和遗留闭合间隙最小为佳。

4.6切口缝合

为避免手术切口术后感染，切口缝合前需要使用药物彻底清洗干净切口。对于其他特殊的患者，应该选择不同的缝合方式，如患者同时伴有面部松弛现象，可按照颞部提升或面部提升的手术需要进行切口的设计和缝合。

［1］UhmKI，LewJM.Prominentzygomainorientals：classification and treatment［J］.Ann Plast Surg，1991，26：164-170.

［2］Baek SM，Chung YD，Kim SS.Reduction malarplasty［J］. Plast Reconstr Surg，1991，88：53-61.

［3］吕金陵，李京，王晓娟，等.内镜辅助下颧骨复合体缩小整形术［J］.中国内镜杂志，2013，19（11）：1178-1182.

［4］祁佐良，顾斌，Suwa GS，等.上海地区年轻女性颧骨颧弓测量及诊断标准的研究［J］.中华医学美容杂志，1999，5：122-125.

［5］吕金陵，徐颖静，刘露，等.全口内微切口颧骨复合体缩小整形术［J］.中国美容医学，2009，18（11）：1557-1560.

［6］Beak SM，Chung YD，Kim SS.Reduction malarplasty［J］. Plasty Reconsty Surg，1991，88（1）：53-61.

［7］归来，邓诚，张智勇，等.口内切口L形截骨术矫正高颧骨［J］.中华整形外科杂志，2002，18（5）：288-290.

［8］Hee YC.True intraoral reduction mamarplasty with a minimally invasive technique［J］.Aesth Plast Surg，1999，23（3）：354-360.

［9］Onizuka T，Watanabe K，Takasu K，et al.Reduction malar plasty［J］.Aesthetic Plast Surg，1983，7（2）：121.

［10］吕金陵，Joseph KW，周珍艳，等.口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术［J］.中国美容医学，2010，19（6）：802-805.

编辑/张惠娟

Using endoscope-assisted zygomatic complex narrow orthopaedics

TANG Ying-feng
（Department of Maxillofacial Taxis and Plastic Surgery，Liangshan First People's Hospital，Liangshan 615000，Sichuan，China）

Objective To study the clinical effect of endoscope-assisted zygomatic complex narroworthopaedics.Methods Making tiny incisions in the hairline，beginning from the zygomatic arch gap，with the help of endoscopy，use a reciprocating saw to cut off a small portion of the zygomatic body and completely cut off protrusion temporal zygomatic arch，pushing into the zygomatic complex，sufficiently narrowing the width of the face.Results All patients were followed up，face significant improvement，patients are very satisfied with the treatment effect.Conclusion Endoscopic assisted zygomatic complex narrow plastic surgery is safe and reliable and the effect is obvious，without complications，especially for patients with hypertrophy of the zygomatic arch.

malar complex；endoscopy；orthopedic；reduction；hypertrophy of the zygomatic arch

R622

A

1008-6455（2015）17-0004-03

2015-05-26

2015-08-28