多种局部皮瓣在唇缺损修复中的临床应用分析

宋凤敏，王琪影，朱志娟，王晓丽（郑州大学第一附属医院整形外科河南郑州450052）

多种局部皮瓣在唇缺损修复中的临床应用分析

宋凤敏，王琪影，朱志娟，王晓丽
（郑州大学第一附属医院整形外科河南郑州450052）

目的：探讨局部皮瓣在唇缺损中的应用，为不同类型的唇缺损提供修复方案。方法：对2011年以来采用不同局部皮瓣修复的49例唇缺损病例进行回顾性分析，49例患者根据唇缺损创面的部位、大小等具体情况，分别选择A-T皮瓣、V-Y推进皮瓣、直接拉拢缝合并Z改形、唇复合组织瓣、交唇皮瓣、双蒂下唇滑行粘膜瓣，同侧唇颊部旋转皮瓣等方式修复。结果：41例患者皮瓣全部成活，术后口唇外观及功能恢复较好，效果满意。结论：针对各种原因引起的口唇缺损，应根据创面的部位、大小等具体情况选择适宜的皮瓣修复，以期取得满意的术后效果。

唇缺损；皮瓣；A-T皮瓣；V-Y推进皮瓣；Z改形；复合组织瓣；粘膜瓣；修复

口唇是面部重要的美学单位之一，具有特殊的解剖结构及重要的生理功能。临床上口唇部可能由肿瘤、外伤等引起缺损畸形，不仅引起饮食、语言、表情等生理功能障碍，且给患者容貌及心理产生很大影响。由于其解剖结构及外形的特殊性，选择适宜的修复方式至关重要，笔者所在科室于2011年7月-2014年10月，应用各种局部皮瓣修复不同原因引起的唇缺损49例，获得了满意效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

本组病例49例，男31例、女18例，年龄3～76岁，唇缺损病因：外伤17例，其中人或犬咬伤12例；恶性肿瘤13例，其中鳞癌4例，基底细胞癌9例，均未发现区域淋巴结或远处转；血管瘤栓塞后继发部分薄唇畸形3例；唇裂术后继发唇部畸形16例。唇缺损范围：上唇缺损宽度≤l/3唇长21例，上唇缺损宽度1/3～1/2唇长11例，下唇缺损宽度≤l/3唇长12例，下唇缺损宽度1/3～1/2唇长4例，下唇缺损宽度1/2～2/3唇长1例。本组患者均为全层组织缺损，分别采用不同的局部皮瓣进行修复。

1.2治疗方法

所有病例均行手术治疗，对外伤所致唇缺损创面进行彻底清创，去除无生机及坏死组织，鉴于唇部组织的特殊性，对尚有血运的组织应尽量保存，对于严重污染且超过12h的创面，创面应敞开换药1-2次/天，待创面肉芽组织新鲜后，行延期唇缺损整复术；对于人或犬咬伤创面，常规注射破伤风抗毒素针，正规、全程注射狂犬疫苗及抗狂犬病血清，行一期缝合，创面渗出液较多或超过12h就诊者行延期缝合；恶性肿瘤行扩大切除术，一般唇基底细胞癌于肿物边缘外扩0.5～1.0cm，鳞癌外扩1.0～2.0cm，术中将切除病变组织送快速冰冻检查明确切除范围是否足够，唇部恶性肿瘤均未发现局部淋巴结转移或远处转移，唇部恶性肿瘤伤口愈合后均请肿瘤科医师会诊，必要时转至肿瘤科行综合抗肿瘤治疗。

1.3手术方式

唇缺损≤1/3唇长，主要以红唇为主者，采用以唇红缘为底的A-T皮瓣；未累及唇珠者，行两侧正常唇组织直接拉拢缝合并Z改形，以避免出现瘢痕挛缩畸形；累及唇珠者，采用V-Y推进术、对偶三角皮瓣、局部唇红粘膜瓣联合粘膜下组织瓣修复唇珠；口哨型缺损者采用V-Y推进术或对偶三角瓣联合自体真皮复合组织瓣修复；唇缺损1/3～1/2唇长，位于上唇中部缺损者，采用缺损两侧唇复合组织瓣滑行推进修复，其他部位缺损者，应用对侧唇红肌粘膜瓣滑行推进或交唇皮瓣修复，术后2～3周经蒂部血运训练后二次手术断蒂。下唇缺损范围1/2～2/ 3者，应用同侧唇颊部旋转皮瓣修复。部分上唇薄唇畸形者，采用部分唇白梭形切联合自体真皮复合组织瓣修复，本组无全下唇缺损者。

1.4术后处理

常规抗感染及对症处理，外伤患者使用广谱抗生素及抗厌氧菌药物。注意口腔卫生.流质饮食，应用带蒂交叉瓣修复禁食3d，断蒂前应用吸管流质饮食，严密观察皮瓣血运状况。

2　结果

本组49例口唇部组织缺损患者。经不同的局部皮瓣转移修复后，皮瓣全部成活，术后唇部外观及功能恢复良好，效果满意。随访0.5～4年，唇部无功能障碍、外观满意，肿瘤切除者无复发、转移及死亡。

3　典型病例

3.1病例1

某男，67岁，下唇鳞状细胞癌，查体：下唇可见一暗黑色增生物，大小约1.5cm×1.5cm，质硬，呈菜花状，边界欠清，表面破溃，可见有少量黄色分泌物。组织活检：鳞状细胞癌，手术方式：扩大切除病变后形成一大小约3.0cm×2.5cm的创面，唇复合组织瓣滑行推进修复，术后唇部外观可，无张闭口功能障碍，无小口畸形，患者较满意（见图1）。

3.2病例2

某男，14岁，双侧唇裂术后继发畸形，查体：唇红边缘不整齐，唇珠结构缺失，手术方式：V-Y推进皮瓣联合自体真皮复合组织瓣，术后唇部外观可，唇珠形态可，患者满意（见图2）。

图1　A下唇鳞癌术前

图1　B术后3个月

图2　A唇部畸形术前

图2　B术后1个月

4　讨论

口唇是面部重要的美学单位之一，具有特殊的解剖形态与生理功能。临床上口唇部多由肿瘤、唇裂、外伤等病变引起缺损畸形，不仅引起饮食、语言、表情等生理功能障碍，且给患者容貌及心理产生很大影响。因而理想的唇缺损修复应兼顾生理功能与外形美观，由于其解剖结构及外形的特殊性，远位组织无法提供完全相符或相近组织修复唇缺损，因而，不论何种原因引起的唇缺损，在手术过程中都应尽可能的保留正常唇组织，根据整形外科同物相济-以相类似的原则［1］，残存的唇组织、对侧唇组织及邻近的颊组织成为修复唇缺损的首选。

本组外伤所致唇缺损畸形17例，在保证清创效果的前提下，应尽可能多的保留有血运组织，其中人或犬咬伤所致12例，既往对于咬伤所致唇缺损者，因创面污染较重，渗出液较多，为降低狂犬病的发生率，多建议3个月或更长时间后行延期修复术，近年来，大部分专家学者建议在具备一期修复条件时，应尽可能的采取一期整复术［2-3］，本组咬伤患者，创面渗出较干净，渗出较少者，行一期修复，创面污染严重、渗出较多或就诊时间超过12h者，敞开创面换药1-2次/天，待创面新鲜、渗出液较少后，行延期修复术，所有咬伤患者均给予正规、全程狂犬疫苗注射。外伤所致唇缺损范围＜1/3唇长16例，其中2例上唇缺损均为唇红组织，采用以上唇唇红缘为底的A-T皮瓣修复，1例位于上唇正中，伴有唇珠缺损，如仅行V-Y推进或Z成形术，术后可能出现因组织量不足导致唇珠欠饱满，有时还会出现上唇紧张导致唇红正常弧度改变或消失［4］，该患者采用两侧唇红组织瓣推进修复，术后唇珠饱满，外观满意，其余病例均采用直接拉拢缝合并Z改形，仅有1例下唇缺损范围在1/3～1/2唇长者，采用直接拉拢缝合即可修复，术后患者恢复较满意，未见明显小口畸形，所有患者术后均无感染发生，伤口愈合良好，唇部外形恢复较好，术后随访患者对外观较满意，随访期内咬伤患者无狂犬病发生。

本组中肿瘤所致唇缺损16例，恶性肿瘤13例，手术原则：完全切除病变组织，在无瘤组织创面上行皮瓣修复，所有病例均在术中行快速冰冻检查，在保证肿瘤边缘及底部切除干净的前提下，尽可能多保留正常唇部组织，近年来出现的mohs显微外科技术，可以精确判断肿瘤边缘及浸润深度，成为判断肿瘤边缘是否切除干净的可靠标准［5］，但因对操作者病理技术要求较高，且该技术耗时较长，因而临床上未广泛开展，术中唇缺损范围＜1/3唇长，采用A-T皮瓣、V-Y推进皮瓣或直接拉拢缝合修复，伴有唇珠缺损者，如仅行局部皮瓣修复，组织量不足，唇珠形态欠饱满者，可采用局部唇红粘膜瓣联合粘膜下组织瓣修复，术后唇珠饱满；唇缺损范围在1/3～1/2唇长，位于上唇中部缺损者，采用缺损两侧唇复合组织瓣滑行推进，其他部位缺损者，应用对侧唇红肌粘膜瓣滑行推进或交唇皮瓣修复，带蒂皮瓣术后2～3周经蒂部血运训练后二次手术断蒂，该手术操作繁琐，需两次手术，断蒂前进食困难，患者较痛苦［6-7］，本组仅有2例患者采用交唇皮瓣修复，下唇缺损约1/2～2/3唇长者1例，采用同侧唇颊部旋转皮瓣修复，将下唇病变行矩形切除后，附加同侧鼻唇沟切口。切取组织瓣时，于其外侧携带条形颊黏膜用以形成新的红唇组织，将组织瓣向内下旋转与残存唇组织对位缝合。血管瘤栓塞后继发薄唇畸形3例，其中继发全上唇薄唇畸形1例，该患者采用双蒂下唇滑行粘膜瓣，术前需超声定位标记出唇动脉走行，以唇动脉为中轴，设计中间宽、两边窄的梭形皮瓣，制作皮瓣时，要将唇动脉完整包含在皮瓣内，该术式保留了口角的完整性，避免贯穿上下口角的直线瘢痕形成，不影响张口运动，无需断蒂，减轻患者痛苦、恢复快［8］。术后所有病例皮瓣血运可、成活良好，术后随访外形满意、功能正常，恶性肿瘤无复发、转移，无死亡患者。

本组中唇裂术后继发唇部畸形16例，多为口哨型缺损，有学者［9］依据上颌前门齿牙冠及相应牙龈暴露的程度将口哨畸形分为Ⅳ级。I级：牙冠显露1/2；Il级：牙冠全显露或牙冠全显露伴显露近中纵行牙冠l/2～2/3；Ⅲ级：牙冠全显露和相应牙龈显露l/2或牙冠全显露伴相应牙龈显露l/2及牙冠显露2/3以上；Ⅳ级：牙冠及相应牙龈全显露伴近中牙冠纵显露2/3以上。本组病例均为I级，目前Brown法或Barsky法被认为是口哨型唇缺损的经典修复方式［10］，需沿原瘢痕再次行唇裂修复术，使缺损得以修复，手术操作复杂、创伤大、恢复慢，患者难以接受，本组患者多采用对偶三角皮瓣、V-Y推进皮瓣或A-T皮瓣修复，唇珠形态仍欠饱满者，联合自体真皮复合组织瓣修复，为防止因组织吸收造成远期效果不佳，术中适当增大真皮复合组织瓣，近期可见原缺损处红唇较臃肿，术后2月后随访红唇饱满、线条流畅，患者对外观较满意，于脐周部位切取梭形真皮瓣，将真皮瓣最宽点固定于唇珠处，供瓣区取脐周，因该部位真皮组织较厚，术后瘢痕较隐蔽，本组中1例单侧唇裂术后唇畸形患者，采用对偶三角皮瓣修复，白唇处瘢痕较宽，切除瘢痕时，将其制成以唇红缘为蒂的瘢痕瓣，表皮修剪后翻折填充唇缺损处，见唇珠形态可，2月后随访，唇部填充组织无明显吸收，红唇饱满、线条流畅。本组患者术后皮瓣成活良好，医患对外观均满意。

在设计修复皮瓣是应根据创面的大小、形状、部位等具体情况选择适宜的局部皮瓣修复创面，除此外，还要考虑临近周围正常组织状况，以及继发性缺损的闭合等问题，首先在设计皮瓣时应注意附加切口的隐蔽性，并尽量按皮纹方向做切口，其次是皮瓣部位的设计，适合的皮瓣应使创面修复在颜色、质地及结构特征方面与周围组织相协调，再者是皮瓣大小，一般口唇部皮瓣长宽比例可达3:1，鼻唇沟区有丰富的双重血供，因而鼻唇沟皮瓣长宽比例大于3:1［11］，皮瓣面积应大于创面10%～20%，以保证缝合后皮瓣张力适中，不致影响皮瓣血运，最后，有时单一的局部皮瓣无法满足唇缺损的修复，要注意不同手术方式的联合，以期达到唇部外观、功能的最好修复。局部皮瓣修复唇缺损，操作简单，效果满意，值得临床推广。

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编辑/张惠娟

Application analysis of different local flaps in the repairing lip defects

SONG Feng-min，WANG Qi-ying，ZHU Zhi-juan，WANG Xiao-li
（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Objective To study the application of local flap in reconstruction of lip tissue defects，and offer solutions for different types of lip tissue defects.Methods Forty-nine patients who received local flap reconstruction of lip tissue were analised since 2011 in our hospital，According to the different location and shape of tissue depects，different local flaps were choosed including A-T flap，V-Y advanced flap，Direct suture combined Z plasty，lip compound flaps，cross-lip flaps，inferior labialmusculo mucosal double-pedicle flap，unilateral labial-buccat rotating flaps.ResultsAll flaps survived well without any obvious complications.The appearance and function were satisfactary. Conclusion According to the size，shape，location of the defects，different local flaps were designed to repair the defects and satisfactory results could be obtained.

lip defect；local flap；A-T flap；V-Y advanced flap；Z plasty；compound flaps；mucosal flap；reconstruction

R622

A

1008-6455（2015）20-0006-04

组织移植技术在体表肿瘤整复中的临床应用（编号201303048）

王琪影，河南省，郑州市，郑州大学第一附属医院整形外科副教授，主任医师，主要研究方向：体表肿瘤；E-mail：drqqwang@163.com

2015-07-20

2015-09-25