扩张法假体置入乳房再造术

单秀英，王　彪，汪　怡，王美水，郑厚兵，刘照亮

（福建医科大学附属第一医院整形外科福建福州350005）

扩张法假体置入乳房再造术

单秀英，王彪，汪怡，王美水，郑厚兵，刘照亮

（福建医科大学附属第一医院整形外科福建福州350005）

目的：探讨皮肤软组织扩张后假体置入乳房再造术在乳癌术后乳房再造中的临床应用。方法：一期手术在肿胀麻醉基础上钝性分离胸大肌后间隙，范围如术前设计大小，将250～350ml容积的圆形皮肤软组织扩张器置于胸大肌深面，术中依据皮肤张力大小注水80～150ml，术后定期注水，依据对侧乳房体积超量注水30%～50%，维持3个月以上。二期手术时取出扩张器，置入合适容积的乳房假体，尽量达到双侧乳房形态的对称。结果：2010年-2013年，笔者所在科室采用扩张后假体置入法再造乳房21例，已完成二期手术19例。经过1～4年的随访，19侧再造乳房外形较满意，大小、位置与健侧乳房基本一致。结论：本法再造乳房大小合适，形态自然，位置对称，无附加供区，不增加额外瘢痕，操作简单，是一种较为理想的乳房再造术。

组织扩张术；乳房再造术；乳房假体；皮肤软组织扩张器；乳腺癌

扩张法乳房再造术采用一期先置入皮肤扩张器，然后根据需要选择是否进行放疗、化疗治疗，二期再将扩张器更换为乳房假体的方式进行乳房再造［1］，方法简单、操作简便，并妥善解决乳房再造与术后放疗之间的关系，易为患者接受，亦是目前乳房再造常用的方法之一。2010年01月-2013年12月，笔者采用一期皮肤扩张器置入、二期硅凝胶乳房假体置换的方法进行乳房再造21例，完成二期手术19例，取得了较好的疗效。

1　临床资料

2010年01月-2013年12月，笔者采用一期皮肤扩张器置入、二期硅凝胶乳房假体置换的方法进行乳房再造21例，年龄18～43岁，平均33.1岁，均进行扩张法乳房再造术。即刻乳房再造14例，延期乳房再造7例；其中1例一期扩张器置入术后感染，取出扩张器，1例扩张器置入术后1月患者要求取出扩张器，终止乳房再造术。

2　手术方法

依据穆大力［2］等人应用此法选择病例的要求，所有病例选择符合以下条件：①乳腺癌III期以内，无远处转移；②术前与患者充分沟通，患者有乳房再造要求，能够接受假体置入手术；③肿瘤切除方式为保留皮肤的乳癌改良根治术；④已确定或不能确定术后需要接受放疗。

2.2一期皮肤扩张器置入术

根据不同的患者选择不同手术方式进入胸大肌后间隙：

2.2.1乳腺癌术后延期乳房再造患者：以原有手术瘢痕为切口，在肿胀麻醉的基础上，切开皮肤、皮下组织达深筋膜浅面，向两侧适当分离皮瓣，锐性打开深筋膜进入胸大肌后间隙。

2.2.2乳腺癌术后即刻乳房再造患者：以乳头为中心做横向梭形切口线以确定切除乳腺皮肤范围，去除皮肤范围由乳腺外科医师根据乳腺癌改良根治术原则而定，根据肿瘤学治疗要求先行乳腺癌改良根治术，术后更换全部手术器械，在肿胀麻醉的基础下，由胸大肌中间顺肌纤维走向钝性分离进入胸大肌后间隙。

进入胸大肌后间隙后，钝性分离胸大肌后间隙，小心分离胸大肌止点并充分止血，按照扩张器直径剥离腔隙，依据术前标记对侧乳房下皱襞位置判断患侧扩张器置入腔隙下极位置，分离时尽量保证肌肉的完整性。在胸大肌外缘的外侧，分离层次向外延伸至前锯肌深面，以保证假体表面有良好的肌肉组织覆盖。于患侧胸大肌后间隙内置入适量圆形扩张器，所置入的扩张器的底面直径应与对侧乳房基底直径相符，注意将扩张器展平，术中注水80～150ml，观察切口皮肤张力，保证皮瓣血运良好，以防术后皮瓣坏死。将扩张器注水壶置于腋下外侧胸壁皮下靠近腋中线位置，缝合胸大肌及前锯肌边缘，放置负压引流并缝合皮下组织和皮肤切口，加压包扎。术后处理同常规扩张器置入术。

2.3组织扩张与放疗

术后1周视切口愈合情况开始定期注水扩张乳房皮肤，注水至满意或与对侧乳房体积大致相等时，记录注水总量，作为乳房假体参考体积。继续注水超量25%～50%，维持3个月以上。如需术后放疗，则扩张应于放疗前完成，保持扩张状态6个月以上，以待放疗后局部组织充分恢复和软化。如不需要放疗，则扩张至满意容积后，维持扩张状态至少3个月。

四是有所有权主体的自然资源和公共的环境之间有相关性，在公益诉讼方面，社会组织提起可以赔偿的公益诉讼和省级人民政府依据改革方案提起可以赔偿的公益诉讼，在提起诉讼的主体资格的衔接方面，有待加强。

2.4二期扩张器取出假体置换乳房再造术

手术应在患者化疗结束后、全身状况良好、各项化验检查正常的情况下手术［3］；如接受放疗，则需在放疗结束半年以上进行。

术前采用排水法（多次测量得平均值）再次测量扩张后患侧及健侧乳房体积，参照扩张器注水量及对侧乳房体积的形态，根据对侧乳房是否需要同期行隆乳或缩乳手术，选择合适体积与形态的乳房体积和形态。手术采用原手术切口切开皮肤及皮下组织，顺胸大肌肌纤维钝性分离胸大肌进入胸大肌后间隙，切开包膜囊，取出扩张器，切除增厚的包膜囊壁组织，对于包膜囊较薄的病例，则放射状切开包膜囊，保留包膜囊覆盖乳房假体表面，增加乳房假体表面组织厚度，适当调整腔穴大小，尤其是对乳房下皱襞的位置进行精细的调整，力争一期达到双侧对称。最后，于囊腔内置入圆形或解剖型硅凝胶乳房假体，引流固定，逐层间断缝合组织，加压包扎塑形。

3　结果

本组21例患者，一期置入的扩张器均为圆形，其中250ml 4例，300ml 15例，350ml 2例。两次手术间隔时间为6～9月，平均7.1月。其中1例患者因一期扩张器置入术后扩张器感染而取出扩张器，1例患者因置入扩张器后心理压力较大，强烈要求取出扩张器，未行进一步的乳房再造术。扩张器注水总量310～445ml，平均375ml，超量注水30%～50%。二期扩张器取出置入假体乳房再造根据患者健侧乳房形态、大小及患者意愿采用nagor圆形或曼陀解剖型乳房假体，体积质量为180～280g。患者术后6个月内每月随访，术后6个月～2年每3月随访，2年后每6个月随访。总体随访时间1～4年，平均2年。19例行扩张法乳房再造术，已完成二期乳房再造术患者19例，再造乳房形态自然、略有坠感、双侧对称，均未出现切口感染，形态不良，乳房硬化，皮瓣坏死、假体外露等并发症，按Harris乳房外形评价标准［4］均对乳房外形满意，视觉模拟评分［5］均达8分以上。

4　典型病例

某女，43岁，诊断：右侧乳腺癌。予行右乳腺癌改良根治术后即刻扩张法乳房再造术，术中右侧胸大肌后间隙置入300ml圆形扩张器，注水2个月，总量425ml，半年后取出扩张器置换为nagor260ml圆形硅凝胶乳房假体，2年半后行乳头乳晕再造术。术后随访3年，双侧乳房对称，外形良好（图1）。

5　讨论

由于乳房在人体美学方面的重要作用，失去乳房的中、青年女性，有着失去第二性征的遗憾，会产生自卑、失望、羞愧的心态，精神上受到压抑，从而失去社交、恋爱、结婚甚至生活的勇气［6］。因此，乳腺癌术后乳房缺失患者的乳房重建，不仅是对美丽的追求，更是重拾生活自信的重要部分，应该被视为乳腺癌手术治疗过程中的一部分，而不应作为单纯的乳房整形术。

在制定乳腺癌总体治疗方案的过程中，对于放射治疗与乳房再造关系的评估至关重要。从1990年以来，一系列随即对照实验表明，术后放疗（postmastectomy radiation therapy，PMRT）可以有效减少早期乳腺癌患者的局部复发率［7］。乳腺癌治疗方式的改变，使乳房再造的方法和时机的选择必须进行调整。乳腺癌术后的乳房再造根据再造的时间不同可以分为：即刻乳房再造（I期乳房再造）和延期乳房再造（II期乳房再造）。近年，“即刻-延期乳房再造”概念的提出及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》的发布，妥善地解决了乳房再造与放疗的时机选择问题。它指出，如果术前、术中不能确定术后治疗方案，特别是不能确定是否需要放疗，这种情况可在乳腺癌手术时，按照即刻重建的方案设计切口和切除范围，先置入皮肤扩张器，待方案明确或放射治疗结束后换成乳房假体或自体组织。其优点是尽可能地保留了胸部的局部组织，又不会形成死腔影响伤口愈合，同时又不会延误放射等辅助治疗的进行［8］。

乳腺癌术后乳房再造的手术方法有多种［9-11］，但尚无一种手术方法可以适用于所有需要乳房再造的患者。如何根据患者的具体情况选择合适的术式，既能最大限度地保证手术成功率，又具有良好的手术效果，一直是困扰整形外科医师的难题［12］。

目前乳腺癌术后乳房再造的方式根据其组织来源的不同，分为自体组织移植、非自体组织再造及自体组织和非自体组织相结合等3种方式［13-15］。各种乳房再造方法均有其优缺点，扩张法假体置入乳房再造术，手术创伤小，避免胸部出现皮瓣的“补丁样”外观，显著缩短了手术进程，降低了对患者手术耐受能力的要求，不仅扩大了即刻乳房再造的手术适应证，也妥善解决了放疗与乳房再造的时机问题，患者的接受程度高，是目前较常用的乳房再造方法之一。

适当厚度和完整的组织覆盖，无论对扩张器还是乳房假体都是十分重要的，过薄或不完全的肌肉组织覆盖会大大增加扩张器置入后切口裂开、置入物外露、甚至扩张失败的风险［16］。因此，保证扩张器肌肉及皮下软组织覆盖的完整性是扩张法乳房再造的重要条件。术前与乳腺外科医生沟通，在不违反乳腺癌根治的原则下尽量多的保留皮下脂肪组织，对于肿瘤位于乳房上极的患者尽量保留乳房下极特别是下皱襞位置的胸肌筋膜。在手术分离的时候，应注意，在胸大肌外缘的外侧，分离层次向外延伸至前锯肌深面，以保证假体表面有良好的肌肉组织覆盖。

图143　岁女性，乳腺癌术后即刻乳房再造患者手术前、扩张后、术后乳房形态情况

在扩张法假体置入乳房再造术中，确保良好手术效果的关键点是超时超量的注水扩张过程及对乳房体积的准确测定。超时超量的扩张可以对抗组织的弹性回缩，解决了皮肤软组织不足和假体腔隙不够大的问题，有效地减少了由于包膜挛缩使乳房变硬现象的发生。

乳房下皱襞是定义女性乳房形态和外观最重要的结构之一，是决定乳房美感的关键标志［17］。获得良好形态的乳房下皱襞是乳房重建成功的重要标准。出于对乳腺癌乳房切除术肿瘤安全性的考虑，分离皮瓣的范围有时会超过乳房下皱襞，因此，如果乳房再造过程前评估乳房下皱襞结构已经被破坏或者位置发生偏移，则需要重建或调整乳房下皱襞。

目前一般以健侧乳房的乳房下皱襞的位置作为参考，来确定患侧乳房下皱襞的位置，一般在原囊腔最低位置再向下方剥离创面约1.5cm。当重建乳房下皱襞的位置不易确定时，则宁高勿低，因为调整时，降低乳房下皱襞较提升要简单直接。如需进行乳房下皱襞的重建，扩张法假体置入乳房再造术一般采用包膜筋膜固定法，由原切口进入包膜内，在乳房下皱襞处切开扩张囊包膜和部分筋膜，松解皮肤并固定缝合于胸壁。Bogettei［18］则对其进行了改进，根据畸形的程度，对包膜分别行环周切开、下象限切开或全部切开等方法。

术后并发症发生率的大小及严重程度可以评估一项手术的难易和安全性。扩张法假体置入乳房再造术术后并发症发生率小，但仍需注意有出现扩张器相关并发症的潜在风险，需仔细操作，认真观察，早期1例患者因扩张器外露感染而取出扩张器，未行进一步乳房再造，最可能的原因就是早期过急过量的注水，余参与随访患者未发现其他严重并发症，总体上，本术式操作简便，安全可靠。

再造乳房形态自然、逼真、对称性佳、手术创伤小、并发症小是乳腺癌术后乳房再造的目标。近来来，随着假体工艺的进步，组织工程学的发展，脱细胞异体真皮、自体颗粒脂肪移植等研究渐趋成熟，乳腺癌术后的乳房再造取得了一定的改进，但目前大量的实验结果距离真正的临床应用还有相当大的距离［19-20］，而如何加强再造乳房的感觉，充分恢复其作为一个性器官的功能，仍有待于进一步深入研究。

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编辑/张惠娟

Breast reconstruction with a subpectoral silicone tissue expander

SHAN Xiu-ying，WANG Biao，WANG Yi，WANG Mei-shui，ZHENG Hou-bing，LIU Zhao-liang

（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，Fujian，China）

Objective To explore the clinical application of post-expansion prosthesis implantation in post-mastectomy breast reconstructions.MethodsIn the 1ststage of surgery，bluntly dissect the subpectoral space and insert a 250-300ml round-shaped tissue expander under local swelling anesthesia.Augment the tissue expander intra-operatively with 80-150ml of saline with careful concern to the tension of local skin.Regularly inject the saline until the expander is exceeding 30%-50%the volume of the contralateral breast and maintain the volume for over 3 months.During the 2ndstage of surgery，replace the tissue expander with an appropriate prosthesis so that the symmetry of breasts，to a large extent，can be achieved.ResultsFrom 2010 to 2013，our department has accomplished 21 cases of implant-based breast reconstruction post tissue expansion，among which 19 cases have completed both stages of surgeries.The follow-up periods range from 1 to 4 years，and the 19 reconstructed breasts have all achieved satisfactory appearances and symmetry with the contralateral breast，in terms of size and position.ConclusionsWith its simple techniques，the procedure leads to natural and symmetrical appearance of breasts，concerning volume and position. Moreover，there is no additional donor site and extra scar involved.The post-expansion prosthesis implantation is an ideal option for breast reconstruction.

tissueexpander；breastreconstruction；breastimplant；skinsofttissueexpander；breastcancer

R655.8

A

1008-6455（2015）12-0004-04

国家临床重点专科建设项目经费资助，国家卫生和计划生育委员会科研基金—福建省卫生教育联合攻关计划项目（WKJFJ03）

王彪，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师，福建医科大学附属第一医院整形外科，E-mail：1812166371@qq.com

2015-03-15

2015-06-03