功能性电刺激联合心理干预对脑梗死吞咽障碍患者的影响

赵佳，李克娇，李美荣

功能性电刺激联合心理干预对脑梗死吞咽障碍患者的影响

赵佳a，李克娇a，李美荣b

目的：探讨功能性电刺激联合心理干预对脑梗死吞咽障碍患者吞咽功能、认知障碍及抑郁的影响。方法：急性脑梗死合并吞咽障碍患者136例，按入院顺序分为对照组和联合组各68例，2组均行基础治疗及吞咽功能训练；联合组还给予心理干预治疗和功能性电刺激治疗。治疗前和治疗1个月后应用洼田饮水试验评定吞咽功能、应用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评定认知功能、应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定抑郁状态。结果：治疗前2组吞咽功能评分、MMSE评分和HAMD评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组吞咽功能评分低于治疗前，联合组低于对照组（P＜0.05）；治疗后联合组MMSE评分提高（P＜0.05），HAMD评分下降（P＜0.05），联合组的MMSE评分高于对照组，HAMD评分低于对照组，有显著性差异（P=0.00）。结论：功能性电刺激联合心理干预能明显地改善脑梗死吞咽障碍患者吞咽功能、认知障碍及抑郁。

脑梗死；电刺激；心理干预；吞咽障碍；认知障碍；抑郁障碍

急性脑梗死患者伴发吞咽障碍是造成患者生存率和生活质量下降、致残率上升的重要原因[1]。脑梗死吞咽障碍患者一般存在一定程度的心理障碍，主要表现为情绪低落、兴趣下降和睡眠障碍，发生率高达20%～60%[2]，可能与认知和情感活动中起重要调控作用的一些中枢神经递质，如5-羟色胺和去甲肾上腺素等功能不足以及受体的改变有关[3]。而心理障碍又影响患者吞咽功能以及运动功能和日常生活能力的康复，因此，消除脑梗死后的心理障碍对于促进患者身心的全面恢复和生活质量的提高有重要意义。功能性电刺激由于其有效性和安全性，是近年来临床上所广泛采用的一种行为治疗方法，对脑梗死吞咽障碍的疗效也得到一定程度的证实[4,5]，但对脑梗死心理障碍的研究分析较少。本研究探讨功能性电刺激对脑梗死吞咽障碍患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月至2014年9月于我院神经内科住院治疗的24 h内发病的急性脑梗死患者136例，男 62例，女 73例；平均年龄（63.70±9.13）岁。入选标准：首次发病，符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的《脑血管疾病分类》诊断标准[6]，经头颅CT或MRI证实为脑梗死；应用标准吞咽功能评估量表（standardized swallow ing assessment，SSA）筛查，均存在吞咽困难、饮水呛咳等一定的吞咽障碍，洼田饮水试验评定为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级；简易智能精神状态检查量 表 （m ini-mental state examination，MMSE）评分＞24分，无严重认知障碍，意识清醒；无明显失语，或失语但可通过读写交流；知情同意。排除标准：有严重抑郁症病史或精神疾病史；痴呆、精神障碍和失语及无法配合；合并严重心脑血管、肝肾、造血系统等原发性疾病；合并恶性肿瘤、神经系统感染、短暂性脑缺血及癫痫急性发作；安装心脏起搏器或金属支架者。所有病例按入院顺序分为对照组和联合组，奇数入对照组，偶数入联合组：①对照组68例，男46例，女22例；平均年龄（63.49±8.45）岁；病灶单发 41例，多发 27例；伴发原发性高血压45例，糖尿病11例，高脂血症29例；②联合组68例，男47例，女 21 例；平均年龄（64.35±10.17）岁；病灶单发40例，多发28例；伴发原发性高血压46例，糖尿病10例，高脂血症30例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究得到本院伦理委员会批准，且患者本人或监护人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗 2组入院后均行活血祛瘀、抗血小板聚集等基础治疗及吞咽功能训练；联合组另给予心理干预治疗和功能性电刺激治疗。①基础治疗，活血祛瘀（灯盏细辛注射液40m L静脉滴注，1次/d），抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片0.1 g/次，1次/d），如合并有颅内高压、原发性高血压、感染、糖尿病、电解质紊乱则给予脱水降颅压、控制血压、抗感染、降血糖及调节电解质平衡等对症治疗。②吞咽功能训练，包括基础训练和摄食训练。基础训练主要采取口腔器官运动训练、咽部冷刺激与空吞咽训练、屏气-发声运动及喉抬高训练。摄食训练：患者取仰卧位，头部前屈，首先采用最易吞咽的糊状食物，再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食物，进食时一般以一口量为原则。③心理干预治疗，包括：倾听患者的倾诉，并给予耐心解答，消除患者的悲观情绪；调整患者的行为方式；通过心理辅导、系统心理训练及松弛训练，缓解患者焦虑抑郁情绪等；抗焦虑抑郁药物治疗；利用家庭支持增强患者对治疗的顺从性。④功能性电刺激治疗，采用德国Vocastim-Master吞咽诊治仪进行电刺激治疗。操作方法：患者取躯干30°仰卧位，头稍向后伸，开机，确保电流在零位置，调节按钮至REACTION及DYSPHAGIA的位置；正极置于颈后，负极置于患者颈部甲状软骨突上方；选择指数电流T/R低频刺激，T为1 s，R为1 s，方波，电流强度因人而异，以见到口角裂开有吞咽动作出现为最佳，30m in/次，2次/d，4 周为 1 个疗程[7]。

1.2.2 疗效评定 治疗前和治疗1个月后，由专职康复治疗师对2组患者进行吞咽功能评定。认知功能及心理状态由专门从事心理测试的专业人员在安静舒适的环境下采用双盲法进行评定。①采用洼田饮水试验评定吞咽功能：在5 s以内将30 m L温水一饮而尽，无呛咳评定为1分；5 s以上，2次或超过2次喝完，无呛咳为2分；1次喝完、有呛咳为3分；2次及以上喝完，有呛咳为4分；常呛咳、难以饮尽为5分。②选用MMSE评定认知功能，可对定向力、注意力、记忆和判断能力进行评定，由20个问题30项内容组成，满分为30分，17分为界限值。③采用汉密尔顿抑郁量表（Ham ilton depression scale，HAMD） 评定抑郁状态：＜8 分为无抑郁，8～20分为轻度抑郁，21～35分为中度抑郁，＞35分为严重抑郁。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，等级资料比较采用秩和检验；计量结果以（x±s）表示，独立样本 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后吞咽功能比较

治疗前2组吞咽功能评分比较差异无统计学意义，治疗后2组吞咽功能评分低于治疗前，联合组低于对照组（t=－2.79，P＜0.05），见表 1。

2.2 2组治疗前后认知功能比较

治疗前2组MMSE评分差异无统计学意义，治疗后联合组MMSE评分明显提高（t=13.68，P=0.00），对照组 MMSE 评分治疗后与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05)，联合组的MMSE评分高于对照组（t=8.01，P=0.00），见表 2。

2.3 2组治疗前后HAMD评分比较

治疗前2组HAMD评分比较差异无统计学意义，联合组治疗后HAMD评分与治疗前比较明显下降（t=－10.73，P=0.00）；对照组HAMD评分治疗后与治疗前比较差异无统计学意义（P=0.06）；联合组的HAMD评分低于对照组，有显著差异（t=－3.12，P=0.00），见表 3。

3 讨论

表1 2组治疗前后吞咽功能评分比较（分，x±s）

表2 2组治疗前后MMSE评分比较（分，x±s）

表3 2组治疗前后HAMD评分比较（分，x±s）

研究显示，急性脑梗死后有19%～81%的患者出现吞咽障碍，吞咽障碍常导致吸入性肺炎、营养不良、脱水、气道阻塞以及抑郁、认知情感障碍[8]，目前研究认为，脑梗死后急性期由于脑组织急性缺血缺氧，导致大脑皮质功能受损，引发情感释放失控，而在恢复期及后遗症期，患者由于肢体残疾而对家庭产生负罪感，因此表现情绪低落[9]。

本研究发现，实施功能性电刺激治疗后联合组患者吞咽功能、认知功能和抑郁情况均有明显改善，且疗效优于对照组。功能性电刺激明显改善卒中后的吞咽障碍，机制在于可增强吞咽前感觉冲动的传入，提高神经系统兴奋性，缩短口咽反应的延迟时间[10]。而功能性电刺激改善脑梗死患者认知障碍和抑郁，其机制可能为电刺激不断反馈到大脑皮质形成一种条件性重复刺激，经长期反复训练能形成相应的条件反射，有利于重组或再塑中枢神经功能，改善肌肉运动的协调性，实现皮质功能区域性重建，影响神经递质表达，扩大皮质感觉区，使患者的进食功能不断改善，随着治疗的进行，神经功能也逐渐得到恢复，各种认知障碍和抑郁因素随之减轻或消失[11]。

既往研究证实，早期对急性脑梗死患者进行心理干预，能有效改善卒中患者的抑郁障碍和心理状态[12]。本研究针对脑梗死患者的心理障碍状况，通过心理干预对患者记忆、注意、语言理解、思维推理和执行功能等各项认知功能进行反复的刺激，促进了功能的重组；同时通过增加大脑皮质的传入信息，引起神经解剖和神经生化学方面的深刻变化，使大脑皮质增厚，树突分支增加，大量的轴突和细胞体产生，神经元的体积和密度增加[13]，使认知功能得以康复，同时及时发现患者的心理问题并及早进行心理干预，使患者能面对现实，对治疗增强自信心和主观能动性，有利于提高神经系统的自我调节能力，改善患者的抑郁状况。

综上所述，本研究证实功能性电刺激联合心理干预能明显地改善脑梗死吞咽障碍患者吞咽功能、认知障碍及抑郁，从而提高其生存质量。

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Efficacy of Functional E lectrical Stim u lation Com bined with Psychological In terven tion on the

Cereb ral In farction Patien ts with Dysphagia

ZHAO Jia,LIKe-jiao,LIMei-rong.DepartmentofNeurology,the Fourth People’s HospitalofLangfang City,Hebei065700,China

Objective:To investigate the efficacy of functional electrical stimulation combined with psychological intervention on cognition and depression disorder in cerebral infarction patientswith dysphagia.Methods:One hundred and thirty-six acute cerebral infarction patientswith dysphagia were divided into the control group and the combination group,with 68 cases in each group.All the patientswere given the basic treatment and swallow ing training,and the patients in the combination group had accepted functional electric stimulation and psychological intervention.The function of deglutition,cognition and depressive disorder were evaluated using Water swallow test,M ini-mentalstateexamination(MMSE),and Hamilton Depression Scale(HAMD)beforeand onemonth after treatment in the two groups respectively.Results:Before treatment,therewasno statistically significantdifferences in the scoresof swallow function,MMSE,HAMD between the 2 groups(P＞0.05).The scoresof swallow function were increased significantly in the 2 groups(P＜0.05)after the treatment.And the swallow function score in the combination group was significantly higher than that in the control group (P＜0.05).After treatment,the MMSE score in the combination group was improved,and the HAMD score in the combination group was decreased(P＜0.05).The combination group showed higherMMSE score aswellas lower HAMD score than those in the control group (P=0.00).Conclusion:Functionalelectricalstimulation combined with psychological intervention can effectively improve cognition and depression disorder in cerebral infarction patientswith swallow ing disorder.

cerebral infarction;electricalstimulation;psychological intervention;swallow ing disorder;cognitive impairment;depressive disorder

R741;R741.05

A

DOI10.3870/sjsscj.2015.04.012

廊坊市第四人民医院 a.神经内科，b.内科 河北廊坊065700

2014-12 -29

赵佳 langfangzhaoj@ 163.com

（本文编辑：王晶）