分根术联合桩核冠技术修复磨牙根分叉病变效果的临床分析

李向荣，邱建平，郭爱军

（苏北人民医院　江苏 扬州　225000）

分根术联合桩核冠技术修复磨牙根分叉病变效果的临床分析

李向荣，邱建平，郭爱军

（苏北人民医院江苏 扬州225000）

对于髓底穿通磨牙这类病变患牙的治疗，以往临床医生大多采用拔除，我科对24例（25颗）符合入选标准的重度缺损底穿下颌磨牙进行完善根管和牙周基础治疗后行分根术，6周后，进行钴铬桩核联冠修复。修复效果为1颗患牙失败，其余患牙都经过年3以上的临床随访观察，均能进行正常的咀嚼功能，无明显松动及不适。由此说明分根术联合铸造桩核冠技术保存修复重度磨牙根分叉病变效果疗效好，是一种可行的治疗方法。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取2009年7月～2011年7月苏北人民医院收治的24例(男16例，女8例)患者，共计25颗重度缺损下颌磨牙；其中下颌第一磨牙18颗，下颌第二磨牙7颗。

1.2病例选择标准

牙体缺损的下颌磨牙导致髓室底穿孔，而两个牙根的牙周情况尚好；两个近远中根或其中的一根周围牙槽骨吸收不超过根长的1/2，松动度不超过I°，且非融合根；根管通畅或已完成根管治疗，根管可利用长度≥10mm，无明显根管内吸收；牙体去除病变组织和薄壁弱尖后断面不低于龈缘1mm，断面不被牙龈完全覆盖[1]。

1.3方法

1.3.1分根术前的准备：同患者行书面签订知情同意书后后制定好治疗计划。按常规牙体预备原则，去净患牙龋坏组织，去除薄壁弱尖及折裂活动部分，对患牙进行完善的根管治疗以及牙周基础治疗。

1.3.2分根术：在4%复方阿替卡因局部浸润麻醉下进行牙周翻瓣术。用快速牙科手机金刚砂车针沿患牙的颊舌向发育沟从平齐根分叉部位切开，将患牙分为近中和远中两个独立的单根牙，修整牙体外形，并且进行抛光。彻底刮除病变组织，2%双氧水和生理盐水彻底冲洗，将对于断面大部分位于龈下的残根，同期进行牙冠延长术,达到牙槽嵴顶降至牙断面的根方3mm，以达到正常牙本质肩领的要求.并进行必要的牙槽骨外形形态修整，龈瓣外形修整、将龈瓣原位复位缝合，术后放置牙周塞治剂。

1.3.3分根术后的牙体修复：在分根术后6周常规制作两个单独的钴铬铸造桩核后联冠修复，其中联冠要求烤瓷冠边缘应至少包绕正常牙体组织周围lmm，以形成良好的牙本质肩领，以利于桩核冠的固位。联冠还需必要的减小咬合力处理，如减径，降低牙尖斜度等。

1.4疗效评定标准

①有效：患牙能进行正常的咀嚼功能，无明显不适，修复体稳固，冠边缘密合，牙周组织健康，X线片示无渐进性骨吸收或有新生骨形成；②失败：患牙咀嚼不适，松动，瘘管形成或牙周溢脓[2]。

2　结果

1颗经分根术后钴铬铸造桩核后联冠修复后6个月出现咬合痛，扣痛，牙周肿胀，拆除联冠冠桥后见原半切除后的患牙II度松动，拔除患牙，另一桥基牙塑料暂时冠修复，3个月后再重新设计联冠修复，观察1年，未见临床松动或疼痛肿胀。其余患牙都经过3年以上的临床观察。均能正常咀嚼，无咬物痛，无牙龈红肿，无明显松动，X线片显示无牙槽骨骨吸收阴影。

3　典型病例

某女，34岁。1年前到我科就诊，要求保留左下后牙残冠。临床检查：36牙冠大面积缺损伴IV度根分叉病变，髓室底穿通，根尖部大脓包。经完善牙周基础和根管治疗术后行分根术，4周后再行钴铬桩核联冠修复。修复后1年根尖片示根根尖周无明显投射区，临床检查咬合关系好，无扣痛，无明显松动。分根术后模型见图1。

图1　分根术后模型

4　讨论

髓室底穿孔是临床较常见的牙体疾病。对小范围的髓室底穿孔(直径＜3mm)的磨牙，常采用垫底修补的方法，但对于较大髓室底穿孔(直径＞3 mm)的磨牙，垫底修补效果不佳，常采用拔除患牙的治疗方法，致使牙齿缺失[3]。对于无法修补的髓室底穿孔的下颌磨牙、牙冠缺损至龈下、根分叉区受累等，有部分学者[4-6]利用分根术后桩核冠修复。本研究中只要其牙根周围有足够的牙槽骨支持，患牙松动度不超过I。在经过完善的牙周和根管治疗后，可纳入本研究病例中。翻瓣暴露病变区后，应对病变区进行彻底的清创，彻底清除病理性肉芽组织、根面上残存的牙石等，尤其是深牙周袋和根分叉区等通过闭合刮治不易到达的部位，并应进行根面平整，刮除受内毒素侵蚀的牙骨质表层，形成清洁的具有生物相容性的牙根表面，以利于组织愈合。对于断面位于龈下的患牙，需分根术和牙冠延长术同时进行，通常将从龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离称之为生物学宽度，其宽度约2mm。随着年龄的增大或在病变情况下，结合上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶亦随之下降，但龈沟底与牙槽嵴顶间的生物学宽度不变。牙冠延长术的是在翻瓣术同时通过手术去除部分牙槽骨；手术中确定应去除的牙槽骨量，不仅应该考虑术后义齿修复所需的临床牙冠长度、正常龈沟深度及手术本身可能导致的术后牙槽骨轻度吸收等因素，还应该考虑生物学宽带这一因素，使手术中留下的牙槽嵴顶至临床牙冠边缘的距离足够。如果只做牙龈切除术，不去除部分牙槽嵴，则往往会在术后修复体尚未完成时牙龈又重新生长至术前水平，或在修复体完成后出现牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收[7]。

重的缺损的残根、残冠的保留一直是口腔修复者不懈追求的一个奋斗方向。残根残冠如若拔除，无论活动、固定、种植等修复，都不能最接近的恢复原牙齿效果。对残根采用分根术后钴铬桩核冠修复，能最大程度的接近原天然牙，基本不需要适应时间就可接受。因各种义齿都有一定的使用寿命，保存性修复则推迟了患者义齿修复时间。本研究桩核冠材料没有用21世纪最有前景的牙科金属材料钛[8]，而采用钴铬桩核冠，因其强度高，不易折断，结实耐用，采取联冠修复，成一整体，增强了抗力，且比钛合金材料价格便宜。有研究证实，分根术后纤维桩复合树脂核修复根分叉病变的残根残冠取得很好疗效，也有学者分根术时用超声骨刀效果好，这些都有待进一步验证[9-10]。

修复后有1颗患牙在联冠修复后6个月左右出现咬合痛，扣痛，牙周肿胀，这可能与半切除术后桥基牙能承受的咬合力有限，超负荷过载受损伤有关。前后桥基牙受力不均半切除牙所受扭力大，损伤牙周组织致基牙松动，也可能是原根尖炎症范围大，未完全消退有关。对这例患者，行拆除原联冠冠桥，拔除患牙，另一桥基牙塑料暂时冠修复，3个月后再重新设计联冠修复，观察1年，未见临床松动或疼痛肿胀。在本研究过程中，笔者首先严格控制病例选择标准，患者其他牙无严重牙体牙周损害，牙体缺损的下颌磨牙导致髓室底穿孔，而两个牙根的牙周情况尚好者；两个近远中根或其中的一根周围牙槽骨吸收不超过根长的1/2，松动度不超过I°，非融合根；根管通畅或已完成根管治疗，根管可利用长度不少于10mm，无明显根管内吸收；牙体去除病变组织和薄壁弱尖后断面不低于龈缘1mm，断面不被牙龈完全覆盖，每一项要求都得满足，否则都会导致修复失败，从而影响修复效果的评判。得出实际的修复结果，说明分根术联合铸造桩核冠技术保存修复重度磨牙根分叉病变效果疗效好，是一种可行的治疗方法，在掌握适应症的同时，可广泛开展。

［1］林芝，刘丽.咬合垂直距离与口颌系统健康［J］.口腔颌面修复学杂志，2005，6（1）：77-79.

［2］Sierpinska T，Golebiewska M，Kuc J.The influence of the OC. clusal vertical dimension on masticatory muscle activities and hyoid bone position in complete denture wearers［J］.Adv Med Sci，2009，54（1）：104-108.

［3］樊明文.牙体牙髓病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：279-280.

［4］张结.Bio-Oss在III度根分叉病变治疗中的临床疗效［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2009，19（8）：477-499.

［5］陈晓玲，陈作良，冯祖德，等.纳米骨水泥修复根分叉病变的实验研究［J］.口腔医学研究，2009，25（2）：161-163.

［6］汪文银，朱友家.分根术加全冠修复大面积髓室底穿孔磨牙的疗效观察［J］.临床口腔医学杂志，2013，29（4）：237-238.

［7］Souza RF，Marra J，Pero AC.Effect of denture fabrication and wear on closest speaking space and interocclusal distance during deglutition［J］.J Prosthet Dent，2007，97（6）：381-388.

［8］任卫红，郭文天，张艺权，等.根分叉病变的残冠分根术后修复效果观察 ［J］.中华口腔医学研究杂志（电子版），2010，4（6）：608-614.

［9］叶剑涛，常少海，孔祥波，等.根分叉病变的残冠分根术后修复效果观察 ［J］.中华口腔医学研究杂志（电子版），2010，4（6）：608-614.

［10］张恒，杨旭，刘学，等.超声骨刀在下颌磨牙分根术及半切除术中的应用［J］.口腔医学研究，2012，28（3）：247-249.

编辑/何志斌

邱建平，主任医师，科主任。

2014-09-24

2014-11-14