电针治疗手术后疼痛刺激参数的研究现状和分析

赵天易,席强,郭义



电针治疗手术后疼痛刺激参数的研究现状和分析

赵天易1,2,席强1,2,郭义1,2

(天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学实验针灸学研究中心,天津 300193)

目的 探索电针治疗手术后痛的皮肤切口痛和内脏牵拉痛的最佳刺激参数。方法 采用计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WF)、维普咨询网(VIP)和PubMed数据库,对符合纳入标准文献按相关参数进行频次统计,对电针治疗手术后痛的临床及实验研究文献进行总结。结果 电针治疗皮肤切口痛的参数范围为术后治疗,选用连续波型,频率为2～15 Hz,集中在低频率,电流强度为2～5 mA;电针治疗内脏牵拉痛多在术前进行,选用疏密波,高低交替频率,以2/100 Hz为主,电流刺激强度主要集中在中低强度,以患者能够忍受为度。电针治疗手术后疼痛不同类型所用刺激参数不同,临床应用时应注重具体参数的选择。

针刺疗法;电针;疼痛,手术后;参数;文献研究

针灸疗法在中国已有3千多年的历史,它作为一种非药物的物理治疗方法,一直在中国的临床实践中有着重要的地位,且近10年来针灸受到世界多个国家和地区的认可,研究针灸效应的报道也越来越多。其中针灸对疼痛的治疗效应一直是国际上的研究热点,世界卫生组织提出的针灸的64种适应证[1]中就有16种属于痛证,而且在针灸治疗痛证中,电针疗法是国际上常用的针刺刺激方式。电针镇痛在早期主要应用于针刺麻醉,后逐渐发展至各类型疼痛,其中电针对手术后痛的治疗有较好的疗效,多项研究[2-10]表明电针疗法较药物治疗镇痛效果更佳,镇痛起效更快,副反应更小。而手术后痛分为两类,一类是皮肤切口痛,指手术直接波及到的部位如皮肤、肌肉、筋膜等,表现为局限性、表浅性的创口痛,定位准确,其疼痛程度与创口损伤程度有关;另一类则为内脏牵拉痛,是内脏手术或牵拉内脏造成的疼痛,一般为深在性钝痛,其疼痛程度与内脏敏感性有关[11]。本文针对电针治疗手术后痛的中外文献进行总结、分析,以期指导临床对电针参数的选择。

1 研究方法

1.1 文献检索策略

1.1.1 数据库和时间限定

检索时间限定为1979年1月至2014年3月。计算机检索数据库为中国知网(CNKI)、万方数据期刊总库(WF)、维普资讯网(VIP)和PubMed数据库。

1.1.2 检索限定词

1.1.2.1 中文文献

定义手术后的限定词为“手术”、“术后”、“手术后”;定义手术后痛类型的限定词为“切口”、“皮肤切口痛”、“内脏牵拉痛”;定义疼痛的限定词为“疼痛”、“疼”、“痛”;定义刺激方式的限定词为“电针”、“电针参数”、“经皮电刺激”、“经穴位电刺激”、“TENS”。

1.1.2.2 外文文献

定义手术后的限定词为“operation”、“postoperative”;定义手术切口的限定词为“incision”、“surgical incision”、“skin incision”;定义内脏牵拉的限定词为“visceral traction”;定义疼痛的限定词为“pain”、“ache”;定义刺激方式的限定词为“electroacupuncture”、“electro-acupuncture”、“transcutaneous electrical point stimulation”、“transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)”。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 文献类型

治疗手术后疼痛的临床研究文献。

1.2.2 干预措施

电针治疗、经穴位电刺激或者经皮电刺激(TENS),除作为单纯治疗方法外还包括联合其他干预措施治疗的文献,对具体取穴和是否使用针灸针不做区别。

1.3 排除标准

排除重复的文献(包括同名的会议文献)、文献综述、系统评价、Meta分析、未描述任何电针参数的文献及研究无创手术的文献(如超声体外碎石术)。

1.4 分析方法

将纳入的文献进行统计,以手术后疼痛类型分为皮肤切口痛研究、内脏牵拉痛研究、皮肤切口痛并内脏牵拉痛及未提及疼痛类型的研究3部分。对文献所描述的电针介入时机、刺激持续时间、频率、波形、电流强度等几方面进行归纳总结,提取数据制定表格,并统计各项参数出现的频次,分析电针治疗皮肤切口痛和内脏牵拉痛的不同刺激参数。

2 结果

笔者按照检索策略检索文献总数为148篇,其中中文文献101篇,外文文献47篇。根据文献纳入标准和排除标准进行筛选,排除文献83篇,纳入文献65篇,其中中文文献36篇,英文文献29篇。入选的文献中作者提及研究疼痛类型为皮肤切口痛有36篇,疼痛类型为内脏牵拉痛有17篇,疼痛类型为皮肤切口痛并内脏牵拉痛或作者未注明有12篇。电针治疗术后痛相关参数频次见表1。

表1 电针治疗术后痛相关参数出现频次表

由表1可见,临床电针治疗手术后疼痛的皮肤切口痛时,多选在手术结束后患者恢复期进行治疗,波形选择连续波,连续波频率集中在低频率且以2～15 Hz为主,最常用的电流强度参数为2～5 mA;电针在治疗术后疼痛的内脏牵拉痛时,多在患者手术前20～30 min就给予电针刺激,选用高低频率交替的疏密波,具体参数以2/100 Hz(每3 s交替1次)为最常用,并且该刺激多持续到手术结束,最常用的电强度参数为低强度的2～12 mA,集中在中低强度。

3 电针治疗术后疼痛参数分析

3.1 介入时机

目前尚未有对电针治疗手术后疼痛的介入时机进行文献系统报道,笔者在分析文献时也尚未看到有文献针对电针介入时机的原因进行说明,但在纳入文献中对电针介入时机的描述出现率达81.5%,体现了其在临床应用中的重要性。笔者认为皮肤切口痛主要在术后患者清醒后出现,则在此时给予镇痛即可;内脏牵拉痛及牵拉反应在术中即有出现并延续至术后,则应在术前预处理、术中进行干预并且延续至术后。

3.2 持续时间

关于电针刺激持续时间方面的研究已有大量报道,尚已知[12]在人体从针刺开始到痛阈或耐痛阈升高到最大值一般需要20～40 min,继续运针或电刺激可使镇痛作用持续保持在较高水平,停针后其痛阈呈指数曲线形式回复,半衰期约为16 min。有动物实验[13]表明,低频电针在15 min后才出现镇痛效应,刺激持续45 min时才达到高峰。若把电针时间限定在30 min以内,则仅能发挥强啡肽的镇痛作用,并不能发挥脑啡肽和b-内啡肽的作用,若超过45 min,虽仍能维持镇痛,但其作用呈减弱趋势。叶建红等[14]研究电针不同时间与中枢cGMP含量变化之间的关系,电针15 min大鼠端脑cGMP含量降低,电针30 min端脑cGMP含量显著降低而脑干含量升高(＜0.05),电针45 min脑干cGMP含量显著升高,且痛阈明显提高,认为针刺镇痛以约30 min为宜。由以上可知电针持续时间在30～45 min为宜,纳入文献中选择刺激持续时间为30 min的占65.7%,其中电针治疗内脏牵拉痛均在术前介入并多持续至术后,刺激时间多在45 min以上。

3.3 波形

有研究[13]指出,连续波因通过调整频率而成为单一的疏波或密波,可以密波形式即时止痛,又可再以疏波形式连续维持其镇痛效应,而且波宽一致,患者无不适,因而对急性疼痛更有效。有动物实验[15]应用连续波缓解狗外科手术后皮肤切口疼痛,结果显示电针刺激后外周血浆内b-内啡肽浓度升高,起到镇痛效果。有电针应用连续波治疗开胸手术[16]和腹部手术后疼痛[17],其电针治疗后血浆中b-内啡肽浓度均明显高于治疗前。说明b-内啡肽的增加可能是电针治疗皮肤切口痛的主要镇痛机制,结合本文研究临床上在电针治疗皮肤切口痛时的常用波形为连续波,可以假设连续波对血浆b-内啡肽的增加有特异作用,但目前尚未有针对不同波形电针对手术后痛患者血浆内源性阿片肽影响的报道,笔者认为在该方面有待进一步的研究。

疏密波是疏波和密波轮流输出的组合波,可对感觉和运动神经产生即时和延迟抑制,发挥较强的镇痛效应并维持,而且组织不容易出现适应性反应[13]。孙克兴等[18]对38例健康青年人经穴发光在电针前后进行对比,发现电针疏密波刺激穴位后,针刺穴位及本经远端穴位发光强度都有增加;密波刺激穴位后,针刺穴位及本经远端穴位发光强度与针刺前无显著性差异,从而认为疏密波具有兴奋作用,能促进气血运行,改善能量代谢。应用疏密波治疗内脏牵拉痛的动物实验[19-20]指出内脏受牵拉时肠神经系统中的兴奋性递质SP和Ach大量释放,电针缓解内脏牵拉痛的机制则可能是激活了肌间神经丛内含ENK(脑啡肽)神经元,释放ENK,从而抑制Ach和SP的释放。且较早研究[21]显示疏密波能引起脊髓中强啡肽的释放,强啡肽对内脏化学刺激引起的疼痛有很强的止痛作用[22]。由此,笔者认为电针治疗内脏牵拉这种持续时间长、部位深的疼痛采用疏密波更有效。

3.4 频率

目前对电针镇痛的频率参数选择的研究已经较成熟,目前有报道[23]明确指出低频电针的即时镇痛效应优于高频电针,高频电针的镇痛后效应则优于低频电针。Han JS等[24]早前就有研究指出低频电针刺激脑垂体释放脑啡肽和b-内啡肽,其镇痛作用更加持久,电针对皮肤切口痛这种持久的镇痛作用更适于对苏醒后恢复期患者,且韩济生还在研究中发现内吗啡肽抗体可阻断2 Hz电针镇痛,但不影响100 Hz电针镇痛效果,说明低频电针促进内吗啡肽释放,发挥镇痛作用,而高频电针是无效的[25]。万有等[26]在敲除小鼠内源性阿片肽孤啡肽(QFQ)基因后观察对不同频率电针镇痛的影响,结果发现对100 Hz电针有拮抗作用,但对2 Hz电针镇痛作用无影响。更有报道[27]指出,在观察不同频率电针对大鼠外周神经电刺激的镇痛影响,结果2 Hz电针镇痛效果最强,提示2 Hz电针可能是临床镇痛和治疗术后疼痛的最佳频率。由此,笔者认为电针治疗皮肤切口痛使用低频电针为宜,但在本文研究发现低频与高频的应用概率相同,其中高频电针多用于术前就有电针介入的手术,可能与针刺麻醉的应用有关。

有研究[25]指出,低频(2 Hz)与高频(15 Hz或100 Hz)电针各3 s互相交替的疏密波能使脑啡肽、吗啡肽、内吗啡肽和强啡肽4种阿片肽同时释放出来,取得更强的镇痛效果,因而高低频交替的疏密波对需要更强镇痛作用的内脏牵拉痛更适宜。

3.5 电流强度

适宜的电刺激强度可使正常人痛阈和耐痛阈提高65%～180%[12]。石民生等[28]较早时期的研究就发现影响针麻效果的主要因素,电流强度为5 mA效果最好。朱丽霞等[29]在研究电针干预坐骨神经损伤大鼠后大鼠的痛阈变化时,发现弱电针较强电针刺激镇痛效果更佳。王少军等[30]研究相同穴位不同刺激强度电针对正常大鼠大脑p-Akt表达的影响,结果中强度(2～4 mA、4/20 Hz)电针组p-Akt在海马CA1区、齿状回及皮质的阳性细胞表达明显多于高强度(5～7 mA、4/20 Hz)电针及对照组。由此,笔者认为在电针镇痛中应选用中低强度电流为宜,且有研究指出急性疼痛患者的感觉阈和痛阈既低于正常人,又明显低于慢性疼痛患者,则其比慢性疼痛患者获得更小的电刺激量就可以达到相同的组织兴奋程度,因而在治疗皮肤切口痛时宜根据患者情况选用较低强度的刺激,在治疗内脏牵拉痛时建议以中强度刺激为宜。

4 讨论

电针作为针灸临床主要治疗手段,其刺激参数一直是关键问题,尽管从效应、机理等方面已有大量文献证实电针镇痛效应与电针参数密切相关,但是临床上电针治疗术后疼痛仍然存在以下问题,①电针参数模糊。1篇对2000年前电针参数应用情况的报道[31]指出,

在同一篇论文中同时标明频率、波形以及电压或电流这3项参数仅占12.8%。笔者作了相应统计,在同一篇文献中同时标明了以上3个参数或更多参数具体数值的报道有14篇,占总数的21.5%,该比例虽有增长但仍占少数,说明在今后研究电针效应报道中仍需加强其具体参数的描述和讨论,提高证据质量。②波形选择仅限于连续波或疏密波。一般电针仪分别装置密波、疏波、疏密波、断续波、锯齿波等数种波形,临床使用时应据病情选择适当波形,可以提高疗效,而且目前广泛使用的生物信息反馈治疗技术更是用人体各种基础生物电信号调制各种波形,其临床效果也很不错,因此关于不同波形电针干预疼痛效应观察还需进一步研究。③波宽基本不作介绍。笔者认为这可能与电针仪有关,由于一般电针仪的波宽是不可调的恒定的0.5 ms,但是否0.5 ms波宽最安全或效果最好值得商榷,万有等[32]就指出低频2 Hz时波宽为0.6 ms,高频100 Hz时波宽为0.2 ms,则电针镇痛疗效最好。因此,笔者认为在今后的临床上应该进一步重视、规范电针参数的选择,多开展不同参数之间临床对照研究,同时探讨不同参数电针作用机理,为临床实践提供依据。

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Current Research Status and Analysis of Electroacupuncture Parameters for Post-operative Pain

ZHAO Tian-yi1,2, XI Qiang1,2, GUO Yi1,2.

1.Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.Experimental Acupuncture-moxibustion Research Center, Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China

Objective To find the optimal stimulation parameters of electroacupuncture for incision pain and visceral dragging pain after surgery. Method Databases including the China National Knowledge Infrastructure (CNKI), WanFang (WF), VIP and PubMed were retrieved by using computer. The eligible literatures related to the clinical and experimental studies on electroacupuncture for post-operative pain were summarized and the frequencies of the involved electroacupuncture parameters were counted. Result For incision pain, electroacupuncture was used after surgery, with continuous wave, usually a low frequency ranged 2～15 Hz and a current of 2～5 mA; for visceral dragging pain, electroacupuncture was used before surgery, with sparse-intense wave, alternate frequencies majorly at 2/100 Hz and a medium or low current intensity within patient’s endurance. Conclusion In clinical application, the elctroacupuncture parameters should be chosen carefully according to the type of post-operative pain.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Pain, postoperative; Parameter; Literature study

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0464

2014-10-12

1005-0957(2015)05-0464-04

国家科技支撑计划(2012BAI25B03)

赵天易(1989 - ),女,2013级硕士生

郭义(1965 - ),男,研究员,博士生导师,E-mail: guoyi_168@ 163.com