不更换髓内钉加用锁定钢板治疗胫骨骨折不愈合

史保庆

(厦门市第五医院，福建厦门 361101)

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2004年1月至2014年1月，我院共收治胫骨骨折不愈合45例，随访39例，随访病例中，男29例，女10例，年龄24～65岁，平均39.5岁。车祸伤17例，重物砸伤12例，坠落伤10例。骨折部位:中上段15例，中下段24例。按x线表现分型:肥大性骨折不愈合30，萎缩性骨折不愈合9例。入院时距初次治疗时间12～60个月，平均29.3个月。

1.2 方法 对于不更换髓内钉组采用:取小腿外侧或内侧切口沿肌间隙进入，骨膜下小心剥离显露骨折部位，清除骨断端间瘢痕，咬除硬化骨，打通髓腔，修整骨折端，手法矫正断端轻微的旋转移位，按照骨缺损情况取骨髂骨。髓内植骨应贴紧髓腔骨质;髓外上盖植骨宜用螺丝钉固定植骨块;骨碎屑充分填充残余的空隙，这样才能确实达到植骨的目的和要求。植骨区不在钢板下者，可先部分固定钢板，再将修整好的松质骨块嵌入植骨区，然后适当加压并最终将锁定钢板锁牢半侧皮质，植入的松质骨块无脱落后，逐层关闭伤口。对于更换髓内钉组，常规取出髓内钉，扩髓后更换更大号髓内钉。记录手术所用时间。于术后1，3，6，12月复查。分别比较两组病例在手术时间、术后三月骨痂生长评分、骨折愈合时间、及术后6个月膝、踝关节功能评分方面的差别，并用SPSS软件进行统计学分析。

2 结果

两组病例均获6～8个月随访，平均10个月。(1)平均手术时间锁定钢板结合髓内钉组(125±15.35 min)比髓内钉组(11 0±16.26 min)长(P ＜0.05);2、术后3个月骨痂生长评分锁定钢板结合髓内钉组较单纯髓内钉组高(P＜0.05)3、术后6个月骨痂评分差别(P＜0.05);4、临床平均愈合时间两组无明显差异(P＞0.05)。

2.1 手术时间比较，见表1。

表1 手术时间比较

2.2 骨痂生长评分比较

以术后3、6个月时的X线片为依据，对各例x线片所见骨痂生长的情况根据Fernadez－esteve的放射学评价骨痂等级标准进行评分，比较两组骨痂生长的情况。术后3月骨痂评分差别，见表2，3。

表2 术后3个月骨痂评分

表3 术后6个月骨痂评分

2.3 术后骨折临床愈合时间比较，见表4。

表4 骨折愈合时间比较

2.4 锁定钢板结合扩髓髓内钉治疗胫骨骨折不愈合，减少手术费用，可早期康复锻炼，功能恢复好，疗效确切，治愈率高，为治疗胫骨骨折不愈合的较好选择。对因骨折端不稳定造成的骨折不愈合采用锁定钢板结合扩髓髓内钉治疗，疗效确切。

3 讨论

凡是骨折后超过8个月骨折端仍未达到骨性连接的骨折，称为骨折不愈合［1］。骨折不愈合的形成有多方面的原因，且极为复杂，总的来说包括生物学因素、局部因素和治疗不当因素，其中治疗不当占主导作用。生物学因素对骨折不愈合的发生的影响相对较小，包括骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍、异常分化、骨改建异常、骨塑形异常和力学对骨塑形的影响;局部因素包括:骨折部位血液循环较差、开放骨折合并有大范围及程度严重的软组织损伤、骨折处火器伤等;这里重点讨论治疗不当因素，大体上包括:操作不当和固定方法选择不当。闭合复位手法粗暴或多次进行手法整复、手术时广泛的骨膜软组织剥离，可造成或加重局部血液供应的破坏。过度牵引可造成骨折端分离过度而在断端问出现软组织嵌顿或骨折对位对线不良。内固定治疗时，如果未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学完整性、未进行早期合理有效的功能锻炼，术后过早和不当的功能锻炼等均容易造成内固定失效并最终导致骨折不愈合。髓内钉治疗时，如果髓内钉主钉过细而骨折端不稳定，则骨折不易愈合［2］。根据 AO 原则［3］，治疗骨干部简单的横行骨折或螺旋形骨折应解剖复位，骨折端加压固定，而骨干部粉碎性骨折则应使用桥接钢板且靠近断端的螺钉应尽量远离骨折线，且钉与钉之间的距离也应尽量宽，也就是常说的“长板少钉靠”(9)，避免骨折端应力集中而出现钢板疲劳断裂。本研究39例患者中，15例为粉碎性骨折，治疗后骨折端出现骨缺损，10例主钉过细，12例早期负重;2例断钉，可见治疗不当因素占很大一部分比例，治疗过程中应避免扩髓髓内钉过细导致骨折端不稳定而导致的骨折不愈合;在处理此类骨折时，采用不取出髓内钉加用锁定钢板解决断端不稳定而促使骨折愈合，临床取得良好疗效，值得在临床推广。

［1］ 张文生，邢有东.影响小腿下1/3骨折愈合的因素［J］.中国医科大学学报，1995，24(4):417.

［2］ 张长青，陈圣宝，程相国，等.锁定钢板治疗髓内固定失败致骨折不愈合［J］.中华骨科杂志，2008.4:265 －269.

［3］ 危杰，刘瑶，吴新宝，罗从风.骨折治疗的AO原则［M］.第2版，上海:上海科学技术出版社，2010:187－189.