腹腔镜下肝叶切除术14例报告*

葛勇胜，荚卫东，许戈良，李建生，马金良，刘文斌

近10余年来，腹腔镜手术已向腹部外科的各个领域渗透，腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术等已在各级医院相继开展，并且已部分替代常规开腹手术。目前，腹腔镜下肝切除术也逐渐成为肝脏外科领域的新选择[1，2]。由于存在某些技术上的难题如肝断面的确切止血，以及人们对腹腔镜切除肝癌的疗效仍心存疑虑等问题，腹腔镜肝切除术的开展在国内外还尚未普及。我科近年来对14例肝脏肿瘤患者尝试施行了不同类型的腹腔镜肝切除术，手术均取得成功，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年12月至2011年12月期间在我科接受腹腔镜肝部分切除术患者14例，男性9例，女性5例；年龄37～80岁，平均年龄（51.1±4.5）岁。其中原发性肝癌8例（肿瘤位于Ⅵ段3例，Ⅴ段1例，Ⅱ段1例，Ⅱ、Ⅲ段3例），肿瘤体积最小1.5 cm×1.5 cm×2 cm，最大7 cm×8 cm×8 cm；肝转移癌1例（肿瘤位于Ⅲ段），大小3 cm×3 cm×4 cm；肝局灶性结节性增生1例（病灶位于Ⅲ段），大小2 cm×3 cm×4 cm；肝局灶性肝细胞脂肪变性1例（病灶位于Ⅳb段），大小2 cm×2 cm×1 cm；肝血管瘤3例（位于Ⅱ、Ⅲ段1例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段1例，Ⅷ段1例），肿瘤体积最小4 cm×5 cm×5 cm，最大5 cm×6 cm×7 cm。所有患者术前肝功能评分均为Child A级，术前吲哚青绿15分钟滞留率（ICGR15）均小于15%。在1例位于Ⅱ、Ⅲ段并侵犯Ⅳ段的原发性肝癌周围可见多发性子灶，其余病例均为单发病灶。所有病例经术后病理学检查明确诊断。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，头部抬高，部分患者采用两腿分开位。气管插管，全身麻醉成功后，取脐上缘1 cm弧形切口，用Veress针脐部穿刺建立人工气腹，气腹压力维持在12～14 mmHg，置入30°腹腔镜探查腹腔。根据病变位置另置入3～4个Trocar，经5～12 mm套管针放置手术器械。观察腹腔及肝脏，初步了解有无腹水、肝硬化的程度、肿瘤的位置、大小及有无转移灶，使用腹腔镜超声进行扫查。在行肝左外叶切除时，游离肝脏，用超声刀离断肝圆韧带及镰状韧带(图1)，并依次离断左冠状韧带（图2）、左三角韧带（图3）及肝胃韧带，在镰状韧带的左侧肝表面用电刀标记预切线，用超声刀逐层由浅入深离断肝实质(图4)，钛夹逐一夹闭较大的管道结构后切断，交替向纵深离断肝实质。在行左半肝切除时，解剖第一肝门，游离出左肝动脉及门静脉左支，分别予以钛夹夹闭后，离断。按解剖标记肝切断线，使用超声刀由浅入深切断肝组织，在接近第二肝门时以超声刀分离出肝静脉，再予离断。在处理第一及第二肝门处时，选择使用切割闭合器，以降低手术风险和难度。在行肝部分切除时，根据病灶大小及位置，用超声刀离断肝周部分韧带，在距离肿瘤边缘2 cm处以电刀标记确定切除范围，以超声刀由浅入深离断肝组织，遇到较大的血管或胆管时用钛夹夹闭。在游离肝脏后，对较难完全暴露的肿瘤，行腹腔镜辅助肝切除术，即根据情况行上腹正中切口或右肋缘下斜切口，长约7～12 cm，置入切口保护器，直视下处理肝脏。对于切除病灶后的肝创面予仔细检查，对明显的出血和胆漏，用钛夹夹闭或缝扎，最后用氩气刀或生物止血胶喷凝肝断面止血。根据具体情况决定是否放置腹腔引流管。切下的肝组织放入标本袋，自扩大的戳孔或辅助手术切口取出。

图1 腹腔镜下超声刀离断肝圆韧带

图2 腹腔镜下超声刀离断左侧冠状韧带

图3 腹腔镜下超声刀离断左侧三角韧带

图4 腹腔镜下超声刀逐层离断肝实质

2 结果

所有患者均顺利完成腹腔镜下肝切除手术，无因大出血等而中转开腹。8例患者行腹腔镜辅助肝部分切除术，6例行完全腹腔镜下肝部分切除术。所有患者均未阻断第一肝门，手术时间为62～276 min，平均124.2 min。术中出血量为40～550 ml，平均155.7 ml。1例肝癌患者肿瘤位于Ⅱ和Ⅲ段并侵犯Ⅳ段，肿瘤体积为7 cm×8 cm×8 cm，在第一肝门未阻断情况下行完全腹腔镜下左半肝切除术，术中出血约550 ml，输血400 ml，其他患者均未输血。所有患者术后均未发生出血、胆漏或感染，2例患者术后出现腹水。患者术后住院8～18 d，平均11.1 d。1例患者术前诊断为直肠癌伴肝转移，在行腹腔镜下直肠癌切除术后接着进行完全腹腔镜下肝部分切除术，术后组织病理学检查诊断为肝细胞癌，该患者术后未出现并发症，痊愈出院。8例原发性肝癌患者接受随访5～25个月，在随访超过1年的4例中，1例肿瘤复发后死亡，3例健在，无肿瘤复发，1 a生存率为 75%（3/4）。

3 讨论

自1991年，有人开展腹腔镜肝切除术[3～8]以来，已从肝脏边缘浅表的局部切除向较大范围的如肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除发展。腹腔镜手术精细的外科操作使得术中出血少，术后并发症发生率低，其微创的优势越来越受到肝脏外科医师的重视。但总体来说，与其他腹腔镜手术相比，腹腔镜肝脏手术进展相对迟缓，腹腔镜肝切除术还处于起步阶段，值得进一步探索。

目前已在腹腔镜下实施切除的肝脏病变主要包括：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、局灶性结节性增生、肝内胆管结石、肝囊肿、肝细胞腺瘤和错构瘤等。对于完全腹腔镜下肝切除的适应证相对局限[9，10]，一般包括：①病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ 段，且肿瘤位于半肝范围内；②患者肝功能分级应在Child B级以上，且无其他脏器严重器质性病变；③腹腔无广泛粘连；④良性病变直径＜8 cm或恶性肿瘤直径＜5 cm，大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准。但由于腹腔镜视野及器械等条件的限制，即便是符合以上适应证的病灶也并非都能成功施行完全腹腔镜下肝切除术。腹腔镜辅助肝切除术采用腹腔镜游离肝脏后直视下切除的方式，虽然切口稍大，但并未明显增加患者的创伤，相对手术难度和风险小得多，同时适应证也相对宽松许多。

本组14例病灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ或Ⅵ段，综合考虑病灶部位、大小及术中出血等情况，最终对6例施行了完全腹腔镜下肝切除术，另8例行腹腔镜辅助肝切除术。1例位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，1例位于Ⅷ段，均选择了腹腔镜辅助肝切除术，降低了手术的难度和风险。合理的术式选择保证了手术安全，也兼顾了手术效果。腹腔镜肝切除的适应证和禁忌证都是相对的，总的原则是要把手术的难度和风险控制在自己可掌握的范围之内，以确保手术经过顺利和安全。我们的经验是在刚开展腹腔镜肝切除术时，应选择肝硬化程度较轻、肿瘤较小且位于肝脏边缘的合适病例和选择腹腔镜辅助下肝切除手术，以后随着经验的积累逐步过渡到较复杂的部位及完全腹腔镜下肝切除术。

根据肿瘤部位选择合适的体位，将有助于手术视野的暴露。术中再根据操作需要灵活调整体位。肝脏血运丰富，切除时极易出血，术中难以控制。在腹腔镜肝切除中转开腹的病例中，很大部分原因在于出血难以控制[11]。开腹肝切除过程中，视野相对开阔，操作方便，术中控制出血手段较多，而腹腔镜下即使可控制肝门，但由于手术器械和视野暴露的限制，也不能像开腹止血那样得心应手。防止大出血的关键是切肝过程中需注意对大血管的处理，必要时可行术中超声明确大血管的位置。在切断血管前应正确判断钛夹是否完全夹闭血管，较粗的门静脉和肝静脉可选择用切割闭合器离断，且使用时要根据离断组织的厚薄，选择合适高度的钉匣。术中要避免盲目操作或动作过大损伤大血管。在做肝叶、半肝切除时可选择性应用入肝血流阻断法[12]或是解剖性肝切除的方法，能明显减少术中出血，同时也可避免术中出现不可控制大出血而中转开腹。对第二肝门做解剖时要尤为小心，一旦失误，出现大出血或空气栓塞的结果可能是致命的。国内有学者提出区域性肝脏血流阻断技术[13]应用于腹腔镜半肝切除。本组1例在做半肝切除时先分离肝实质，接近第二肝门时用超声刀分离出肝静脉，再使用切割闭合器在肝实质内离断，使肝静脉断端不易滑脱回缩造成难以控制的大出血。对于小的或位于肝脏边缘的肿瘤切除来说，肝门血流控制并非是必须的。手术过程中，小血管的出血及肝窦的渗血用超声刀多能控制，结合氩气刀、双极电凝及生物止血胶效果会更好。对于肝脏恶性肿瘤手术，由于腹腔中存在较大的气压、气流，手术操作中如弄破肿瘤组织，则易导致肿瘤细胞的转移和播散。因此，在此类手术中应轻柔操作，尽量避免肿瘤的破裂。对于完全腹腔镜下手术有困难者，及时转为腹腔镜辅助手术，兼顾手术安全与效果。

在腹腔镜断肝器械包括超声刀、微波刀、水喷刀、Tissue Link、Ligasure、及刮吸刀等[14]中，超声刀仍是比较理想和常用的断肝器械。我们术中常规使用超声刀操作。对于3 mm以下的动、静脉和胆管可以安全地凝固、闭合和离断，能精确地解剖肝内结构并具有良好的止血效果。较小的边缘性局部肝切除术可单独依靠超声刀而完成手术[15]。我们的体会是：肝脏血管丰富，利用超声刀离断肝组织，操作中应选择慢档，增加刀头与肝组织的接触面及时间，每次离断肝组织不宜过厚，由浅入深、循序渐进，同时助手需将肝断面处保持一定的张力。将超声刀、电凝钩及吸引器相结合，小心分离，遇到小血管，用超声刀可直接凝固切断；遇到大的血管、胆管时，使用超声刀将管道周围的肝实质游离后，显露管道，将管道用钛夹夹闭或缝扎。有时会遇到肝断面内管道多而紧密，管道分出困难，可采用切割闭合器离断。

总之，腹腔镜肝切除术具有手术创伤小、术后恢复快及住院时间短等优点[16～19]。应合理选择病例，术中也要根据情况及术者的经验与水平，合理选择安全、有效的手术术式，不能一味地追求在完全腹腔镜下行肝切除术。随着腹腔镜肝切除术经验的不断积累以及腹腔镜手术器械的不断改进和创新，腹腔镜肝切除术将得到更广泛的应用[20]。

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