不同方法治疗桡骨远端骨折效果观察

冯康虎，王久夏，浦 军

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，发病率约占急诊骨折的17%，其中关节内骨折占25%[1]。此类骨折可发生于任何年龄段，尤其在6～10岁儿童和60～69岁妇女中较多见[2]。对于老年性桡骨远端骨折采取不同的治疗方法，大多能取得较好效果，但是治疗不当可导致腕关节慢性疼痛及功能受损。选取我院2010年2月至2013年8月收治的168例老年桡骨远端骨折患者，对其治疗效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组168例桡骨远端骨折患者中，156例为新鲜骨折，12例为陈旧性骨折；男66例，女102例，年龄45～75岁，平均年龄（61.3±2.9）岁。按A O分类[3]M u l l e r分型：A 1型18例，A 2型15例，A 3型18例，B 1型14例，B 2型17例，B 3型19例，C 1型21例，C 2型 22例，C 3型24例。稳定性骨折（A 1、A 2、A 3、B 1、B 2型）82例，27例行手法复位石膏外固定，34例行手法复位夹板外固定，21例行手术治疗，其中8例行切开复位“T”形钢板内固定，13例行闭合复位外固定架固定。不稳定性骨折（B 3、C 1、C 2、C 3型）86例，15例行手法复位石膏外固定，17例行手法复位夹板外固定，54例行手术治疗，其中23例行切开复位“T”形钢板内固定，31例行闭合复位外固定架固定。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）新鲜或陈旧性骨折；（2）根据A O分类[3]M u l l e r分型；（3）随访资料完整。排除标准：（1）随访资料不完整者；（2）合并脑血管疾病致肢体运动感觉障碍者；（3）同时有精神神经疾病者；（4）有骨科手术禁忌证者；（5）有先天性畸形者。

1.3 治疗方法

（1）石膏外固定：在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下行手法复位，C型臂下透视，复位满意后，用石膏固定，固定时间为4周，石膏固定期间拍X线片复查。（2）夹板外固定：在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下行手法复位，C型臂下透视，复位满意后，夹板外固定腕关节于尺偏位，根据骨折移位情况决定腕关节的固定位置（掌屈、背伸或中立位）、压垫放置位置及掌背侧夹板的长短等。固定时间4～6周，夹板固定期间拍X线片复查。（3）“T”形钢板内固定：臂丛神经阻滞麻醉成功后，患者取仰卧位，前臂置于旋后位，桡骨远端掌侧入路，在腕屈肌桡侧做一纵形切口，在腕屈肌腱与桡动脉之间钝性分离，部分切开旋前方肌至骨折端后，牵引恢复桡骨原有长度，使关节面复位，恢复掌倾角和尺偏角，先用克氏针临时固定，C型臂下透视位置满意后，再用“T”形钢板螺钉内固定。固定期间拍X线片复查。（4）外固定架固定：臂丛神经阻滞麻醉成功后，患者取仰卧位，前臂置于外展中立位，分别在第二掌骨及桡骨远端各打入两枚钢针，然后组装外固定架，在C型臂透视下使关节面复位，恢复掌倾角和尺偏角，位置满意后拧紧外固定架。固定时间4～6周，固定期间拍X线片复查。4组患者复位固定后均在医生指导下进行循序渐进的功能锻炼。

1.4 疗效评定

依据参考文献制订功能及复位评定标准[4]。（1）复位评定标准：优：无畸形，无向背侧或掌侧成角，桡骨短缩<3m m，关节面平整；良：轻度畸形，向掌侧或背侧成角 0°～10°，桡骨短缩 3～6 m m，关节面错位<2m m；可：中度畸形，向背侧或掌侧成角11°～14°，桡骨短缩 7～11 mm，关节面错位≥2 mm，但＜4 mm；差：严重畸形，向掌侧或背侧成角≥15°，桡骨短缩≥12m m，关节面错位≥4m m。（2）功能评定标准：优：无功能损害，无疼痛、麻木等主观症状，腕部无畸形，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围缩小<10°，患侧握力较健侧减弱不明显（患侧为优势手减弱<5%，患侧为非优势手减弱<10%）；良：轻微功能损害，但无主观症状，腕部轻度畸形，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围缩小10°～15°，患侧握力较健侧轻微减弱（患侧为优势手减弱5%～10%，患侧为非优势手减弱10%～15%）；可：关节功能不理想，有轻度疼痛、麻木等主观症状，腕部畸形较明显，但尚不影响日常生活和工作，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围缩小16°～20°，患侧握力较健侧明显减弱（患侧为优势手减弱11%～20%，患侧为非优势手减弱16%～25%）；差：关节功能差，工作能力减弱，日常生活受影响，腕部畸形明显，伴持续性疼痛、麻木等主现症状，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围缩小>20°，患侧握力较健侧明显减弱（患侧为优势手减弱>20%，患侧为非优势手减弱>25%）。

1.5 统计学方法

使用SPSS15.0统计软件包，对患肢复位、功能情况进行卡方检验，分别比较不同固定方法的优良率。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

对168例患者均进行随访，随访时间为6～30个月，平均21个月，X线片显示骨折全部愈合。每次随访均进行复位评定，伤后3个月开始进行功能评定（见表1）。4组中A、B型骨折复位评分优良率无显著性差异，“T”形钢板内固定组功能评分优良率明显优于其他3组，夹板外固定组、石膏外固定组及外固定架固定组功能评分优良率无显著性差异。4组中C型骨折“T”形钢板内固定组及外固定架固定组无论在复位评分还是功能评分优良率均明显优于其他两组。石膏外固定组有7例出现腕管综合征，后经中药热敷、理疗，症状逐渐消失。夹板外固定组有4例、石膏外固定组有6例并发皮肤压迫性溃疡。所有治疗均未出现正中神经、桡神经损伤，12例陈旧性骨折均采用外固定架固定。

表1 4组复位及功能评分结果（n）

3 讨论

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，其受伤机制的暴力类型可为剪切力、压力和高速作用力等。包括Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，约占全身骨折的1/6，好发于儿童和老年人，女性多见。目前治疗桡骨远端骨折的方法较多，包括闭合复位夹板外固定、石膏外固定、外固定架固定、切开复位钢板内固定以及多种方法联合使用[5]。桡骨远端骨折对复位要求非常高，如果长时间得不到良好的功能锻炼，易导致创伤性关节炎。

3.1 桡骨远端骨折的治疗原则

桡骨远端骨折的治疗原则是恢复腕关节正常的掌倾角、尺偏角，恢复桡骨长度（恢复尺桡骨茎突正常解剖结构）及腕关节的正常解剖结构，使桡骨远端关节面平整。桡骨远端骨折的影像学复位标准：掌倾角缩小≤9°，尺偏角缩小≤3°，桡骨缩短≤2 m m，关节面内骨折移位≤2m m，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列及骨折，无腕部神经损伤症状。若能达到上述标准，即使后期出现腕关节畸形，也不会出现明显的临床症状[6]。

3.2 桡骨远端骨折治疗方法的选择

目前文献中，对于桡骨远端骨折治疗方法的选择主要强调两个方面，即有无关节面骨折及是否为粉碎性骨折，并由此决定治疗方案[7，8]。对于大多数桡骨远端骨折（稳定性骨折），通过手法复位夹板或石膏外固定，可取得满意疗效；但对于桡骨远端粉碎性骨折，涉及关节面骨折（不稳定性骨折），手法复位则难以达到满意效果，应采取手术治疗。据文献报道，关节面移位>2m m，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心也会部分转移至尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，导致腕关节发生创伤性关节炎。因此，对于关节内不稳定性骨折，国内外大多数报道建议行手术治疗[9，10]。某些病例骨折复位后尽管有夹板和石膏外固定，但由于骨皮质缺损、软组织破坏等不稳定因素仍然存在，极易发生移位[11]，对于这类骨折建议也采取手术治疗。切开复位内固定的目的就是恢复腕关节的适合性及稳定性，从而尽早进行功能锻炼，减少并发症以期获得最好的关节功能。本次研究结果表明，4组中A、B型骨折复位评分优良率无显著性差异，“T”形钢板内固定组功能评分优良率明显优于其他3组，夹板外固定组、石膏外固定组及外固定架固定组功能评分优良率无显著性差异。C型骨折“T”形钢板内固定组及外固定架固定组无论是复位评分还是功能评分优良率均明显优于其他两组。每一种治疗方法都有其适应证，应根据患者骨折情况，选择合理的治疗方法。

3.3 桡骨远端骨折不同治疗方法的优缺点

夹板外固定既有效控制了骨折对位，又充分体现了中医“骨肉相连、筋可束骨”理论，使腕、手在允许范围内活动，利于患肢静脉及淋巴回流，促进肿胀消退；同时，还可根据患肢肿胀程度调整夹板松紧度。夹板外固定操作方便、省时、费用低廉，患者基本无需住院治疗。夹板外固定不适合创口面积大、污染严重的开放性骨折，以及不稳定性骨折。石膏外固定是临床上使用较多的治疗方法，其优点是操作方便、省时、费用低廉，患者基本无需住院治疗，但也有明显缺点。石膏外固定相对于夹板外固定而言比较可靠，但由于骨折复位过程中易造成二次损伤，患肢肿胀加重，而石膏本身无伸缩性、不能及时调整，容易形成压疮、骨折移位及其他严重并发症，不适用于开放性、不稳定性骨折。对于骨折端为粉碎性或存在明显骨质压缩的不稳定性骨折，采用切开复位“T”形钢板内固定治疗可达到骨折良好复位与可靠固定的目的，但手术带来的局部组织粘连、掌侧入路并发腕管狭窄、背侧入路破坏伸肌腱稳定性等严重并发症会影响腕关节功能。外固定架固定，通过机械的力量、本身的强度防止肌肉收缩以及外力引起的骨折移位，并通过保持腕部韧带一定张力，使骨折远侧部分连为一体[12]，能有效对抗桡骨轴向短缩和保持腕关节周围的整体稳定性。单纯外固定架固定难以调整关节面塌陷移位，也不能纠正掌背侧骨片的分离移位，结合经皮穿针内固定术，可达到关节内精确复位及骨折块内固定的目的。

综上所述，桡骨远端骨折的治疗方法具有多样性，大多数疗效显著。每一种治疗方法都有其适应证，临床上应根据骨折情况，制定个性化治疗方案，以最小的创伤和最低廉的费用获取最好的疗效。

[1]Hanel D P，Jones M D，Trumble T E.Treatment of complexfract rues，wirst fractures[J].Orthop Clinics of North Am，2002，33（1）：35-37.

[2]Upiter J B.Current concepts review：fractures of the distal end of the radious[J].J Bone Joint Surg（Am），1991，73（6）：461-469.

[3]T.P.鲁邮，W.M.墨菲.骨折治疗的 AO原则[M].王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.北京：华夏出版社，2003.

[4]蔡桦，卢耀明，李钊，等.动力性外固定支架和小夹板外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折疗效比较[J].中医正骨，2004，16（12）：6-8.

[5]Payandeh J B，McKee M D.External fixation of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26（1）：55-60.

[6]Jiang B G.Open reduction and internal fixation or external fixation for the treatment of the comminuted and intraarticular fractures of thedistal radius[J].J Chin Orthop，2002，22（1）：80-83.

[7]王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2005（6）：1260-1261.

[8]杨明，张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005（6）：459-460.

[9]Baratz M E，Des Jardins，Anderon D D，et al.Disp laced intraarticu lar frac tures of the distal radius the effect of fracture displacem ent on contact stresses in a cadaver model[J].J Hand Surg，1996（21）：183-188.

[10]Barrie K A，Wolfe S W.Internal fixation for intraarticular distal radius fractures[J].Tech Hand Up Extre Sung，2002（6）：10-20.

[11]钟世镇，徐达传，丁白海.显微外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000.

[12]刘新晖，董威，沙子义，等.外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析[J].中国骨伤，2006，19（3）：147-148.■