呼吸康复治疗在慢性肺部疾病合并外科手术患者中的应用研究

吴海蓉

[摘要] 目的 探讨呼吸康复治疗在慢性肺部疾病合并外科手术患者中应用研究方法。 方法 标准氧疗组（20例）和外科康复治疗组（22例）。康复组给予氧疗，同时配合呼吸康复训练治疗，标准氧疗组给予家庭氧疗。治疗前及治疗后分别测定患者的肺功能、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）和最大呼气流量（PEF），用mMRC评分、6-MWT试验、CAT评分、疼痛指数、下床时间等来评估两组患者肺功能、呼吸困难程度和日常活动能力的改善。 结果 干预结束后，慢性肺部疾病外科康复治疗组FVC、FEV1、改良的英国mMRC评分、6MWT试验、CAT评分等较标准氧疗组明显提高（P<0.05）；慢性肺部疾病外科康复治疗组疼痛指数、下床时间、改良的英国mMRC评分也有明显改善（P<0.05）。 结论 呼吸康复训练配合氧疗能显著改善慢性肺部疾病合并外科手术患者的肺功能、运动耐力及呼吸困难、疼痛指数。

[关键词] 呼吸康复；英国mMRC评分；6-MWT试验；CAT评分；疼痛指数

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）15-15-05

[Abstract] Objective To explore research methods of application of pulmonary rehabilitation in patients with chronic lung disease combined with surgery. Methods 20 patients were in the standard oxygen treatment group and 22 patients were in the surgical rehabilitation treatment group. The surgical rehabilitation treatment group was given oxygen treatment accompanied by respiration rehabilitation training treatment while the standard oxygen treatment group was received home oxygen treatment. Pulmonary function （forced vital capacity） （FVC）， first second of forced expiratory volume （FEV1） and peak expiratory flow （PEF） before and after treatment of patients were detected respectively. Pulmonary function， degree of dyspnea and improvement of daily activity of patients in two groups were accessed by mMRC score， 6MWT test， CAT score， pain index， getting out-of-bed time and so on. Results After intervention， FVC， FEV1， modified Britain mMRC score， 6-MWT test， CAT score and so on of the chronic lung disease combined with surgical rehabilitation treatment group were significantly improved when compared with the standard oxygen treatment group （P<0.05）. Pain index， getting out-of-bed time and modified Britain mMRC score of the chronic lung disease combined with surgical rehabilitation treatment group were also significantly improved （P<0.05）. Conclusion Respiration rehabilitation training treatment combined with oxygen treatment can significantly improve pulmonary function， exercise tolerance， dyspnea and pain index of patients with chronic lung disease combined with surgery.

[Key words] Respiration rehabilitation； Britain mMRC score； 6-MWT test； CAT score； Pain index

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。随着吸烟、空气污染等因素的不断恶化，我国慢性阻塞性肺疾病的发病率也呈上升态势，在药物治疗疗效仍不乐观情况下，本课题组在2012年1月～2013年9月对42例慢性肺部疾病进行呼吸康复治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例慢性肺部疾病患者为2012年1月～2013年8月在兰州市第二人民医院呼吸科、骨科、普外科住院患者，其中男23例，女19例，年龄26～69岁，平均年龄（50.3±7.1）岁，平均病程（8.2±1.2）年。将患者随机分为标准氧疗组（20例）和外科康复治疗组（22例），本研究经过医院伦理委员会通过，及患者家属签订知情同意书，治疗组和对照组两组患者分别在性别、年龄、基础心脏病、治疗前病情等方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

依据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011版）》制定。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准的患者；（2）年龄在26～69岁（含69岁）；（3）加入本实验前3周内没有服过激素、止痛类药物；（4）患者自愿参加本研究试验并签署知情同意书。

1.4 呼吸困难指数评分

mMRC分级0：仅在费力运动时出现呼吸困难；mMRC分级1：平地快步行走或步行爬小坡时出现气短；mMRC分级2：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；mMRC分级3：平底行走100米左右或数分钟后需要停下来休息；mMRC分级4：因严重呼吸困难至于不能离开住处，或者穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难。

1.5 疼痛指数评分

0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

1.6 方法

常规给予吸氧、扩管、解痉平喘、改善循环及支持对症等全身治疗。治疗组还包括呼吸康复训练、短程身体活动、并辅助以、简易呼吸训练器。患者呼气时采用先腹式呼吸，用鼻吸气，缩唇呼气，并且过程要缓慢、深长，并且根据上肢和躯干的开合的升降调整呼吸，吸和呼的比例为1∶2 ～1∶5 ，此种训练方法建议在康复训练的早期进行[1]。训练与休息相互交替，更接近日常生活活动的形式，患者对此种高强度的训练的依从性会在种训练形式中提高[2]，弱患者效果尤为显著。通常运动和休息的比例为1∶1。患者接受每周5次，每次10 ～ 45min 的运动训练[3]。患者训练的主动性、家庭的支持力度、环境和疾病的稳定性都是影响患者能否坚持的主要因素 [4]。

呼吸功能锻炼步骤：术前（1）操作者按压患者腹部，鼓励患者有效深呼吸，训练3 ～ 5min；（2）患者采取平卧位，腹部压沙袋，平静腹式呼吸；（3）患者手扶窗台或墙面，双腿接触地面，踮脚-脚后跟落地，训练3 ～ 5min；（4）患手扶窗台或墙面，双腿接触地面，蹲身-起立，训练3～5min，蹲身高低视患者体能状况而定；（5）简易呼吸训练器训练：吸气10次，呼气15次。术后（1）操作者按压患者前胸部，鼓励患者有效深呼吸，训练3～5min；（2）操作者按压患者左右胸廓平静呼吸，训练3～5min。简易呼吸器帮助训练，吹、吸各训练3～5min。短程步行：根据患者病情、体能状况，呼吸困难程度决定行走距离，以30米为起始距离。每周康复训练5d，每天1～2次，每次锻炼以稍感劳累。每组术前干预+术后，干预结束后评价疼痛指数、下床时间、改良的英国mMRC评分、并与标准氧疗组对比评估呼吸困难指数、对手术的耐受性改善。见表2。

强化运动训练效果的途径：加强运动训练效果的途径很多种，如运动中吸氧可以改善低氧血症患者的运动耐力；吸入支气管扩张剂的应用；在运动中以音乐或者其他声音分散患者注意力减轻其呼吸困难；增加营养的补给等。

注意事项：患者在训练过程中要量力而行，如中途出现呼吸困难等情况应立即停止训练，并及时应用支气管舒张药喷剂或做缩唇呼吸、腹式呼吸等方式缓解。

1.7 统计学方法

本研究中所有数据用SPSS12.0软件录入，其中计量资料以（）的形式表示，进行t检验；计数资料以率来表示，用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复治疗前后肺功能比较

呼吸康复治疗对患者的肺功能、呼吸困难指数及运动耐力的影响与治疗前相比，标准氧疗组FVC、 FEV1和PEF等肺功能评价指标较治疗前有所改善，差异有统计学意义（P<0.01）；与治疗前相比，呼吸康复组FVC、 FEV1和PEF较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）；在治疗前，FVC、 FEV1和PEF在标准氧疗组和呼吸康复组间均未见显著性差异（P>0.05），但在治疗后均出现显著性差异（P<0.01），见表1。可见，虽然家庭氧疗和呼吸康复治疗均能改善内科患者肺功能，但呼吸康复治疗效果更加明显。

2.2 两组患者治疗前后疗效比较

与治疗前相比，标准氧疗组mMRC评分、6-MWT测验、CAT评分等参数较治疗前有所改善，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；与治疗前相比，呼吸康复组mMRC评分、6-MWT测验、CAT评分等参数较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）；在治疗前，mMRC评分、6-MWT测验、CAT评分等参数在标准氧疗组和呼吸康复组间均未见显著性差异（P>0.05），但在治疗后均出现显著性差异（P<0.05或P<0.01），见表2。可见，虽然家庭氧疗和呼吸康复治疗均能改善患者呼吸困难程度和日常活动能力，但呼吸康复治疗效果更加明显。

2.3 呼吸康复治疗对手术治疗患者的疼痛指数、下床时间、mMRC评分的影响

与标准氧治疗组相比，呼吸康复治疗组疼痛指数、下床时间、mMRC评分等指标均发生改变，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。可见，呼吸康复治疗可使手术治疗患者呼吸困难指数、对手术的耐受性等明显改善。

2.4 并发症

本组42例患者在操作过程中，有2例因感染加重而退出标准氧疗组，其余病例均能较好的完成治疗。

3 讨论

目前慢性呼吸系统疾病患病率，致残率和死亡率已居高不下，在药物治疗疗效仍不乐观情况下，呼吸康复却在临床实践中另辟蹊径，证实了它在临床治疗过程中的优势[5]，据2007年美国发表的关于肺康复的循证医学指南报道[6]，肺康复被重新定义：对有症状已经影响到生活质量的慢性呼吸系统疾病人群应采取多样的、综合的、广泛学科的干预措施，将肺康复综合训练方法列入到患者个体化治疗方案中，通过多种途径来逆转患者因疾病产生的症状，或者稳定病情阻止其继续发展，优化身体指标，减少医疗费用，从而增强患者的依从性[6]。影响患者生活质量的主要因素是呼吸困难，而疲劳被认为是COPD患者除呼吸困难外的第二大症状；由临床可知最大程度的减轻患者痛苦症状和提高肺功能状态是当下临床的主要目标，大量临床文献表明肺康复训练在改善患者呼吸困难及生活、生存质量上有很好的疗效[7-11]。本研究分析结果表明，慢性肺部疾病患者的呼吸困难的症状能通过呼吸康复治疗有所改善，并提高患者日常生活能力，此结果与国外临床的研究成果相符合[12-14]。从肺康复介入临床治疗开始，已经从之前的单纯应用于稳定期的辅助治疗到后期的急性加重期的治疗，肺康复训练在感染得到有效控制后便可接受此种训练，既可以改善患者运动耐力、生活质量、降低死亡率，又可以降低患者家庭的经济负担。患者可以选择短期留院进行康复计划，也可以选择离院早期执行康复计划，有报道显示短期留院进行肺部康复训练大大降低了患者再入院率[15-16]。患者的运动处方要因人而异，可以根据运动前评估确定。评估指标包括病史、一般体征、疲劳感、肺功能、呼吸困难程度和运动耐力。本研究配合用英国mMRC评分、6-MWT试验、CAT评分来量化患者运动时的呼吸困难和疲劳程度，而且以此决定患者的运动强度，特别是在运动强度较高时。合适运动的一般标准包括原有肺部不适症状是否改善，患者饮食、情绪、睡着质量是否良好，运动后全天是否有持续疲劳感，达到以上标准可视为合适运动。在选择运动方式时要综合考虑，兼顾到患者的并发症、年龄、性别及合并症的影响，对于长期卧床、AECOPD或重症患者，早期可采用被动运动、踝泵运动和四肢体操等，然后再进行分步全身呼吸锻炼，即早期被动关节活动到早日下床活动，再到呼吸肌和骨骼肌训练。运动强度是决定训练效果的关键因素，但是高强度意味着高心血管和外伤风险，低强度训练同样有效，要根据患者的日常生活活动能力、运动力，结合康复目标来确定运动强度。注意控制重症患者的恐惧状态，监护运动强度。在健康人群中，人体肌肉大约能占到体重的45%，但慢性阻塞性肺病患者在完全卧床期间，骨骼肌强度每天以1.0%～1.5%的速度下降。故此，早期预防肌肉功能下降，在慢性肺部疾病患者中非常重要，而且逐步推进的运动疗法，可以延缓肌肉萎缩，提升患者心肺功能，并且可使机械通气患者早日撤机。本研究结果示，二组干预后各项指标显著优于干预前（均P<0.05）。说明慢性肺部疾病患者进行规律的肺康复训练，可以缓解患者各项症状。组间比较数据显示，家庭氧疗组疲劳严重性、6-MWT、CAT评分评定结果比较，干预主效应差异具有统计学意义（P<0.05），其中呼吸康复治疗组的效果最好。如果患者的依从性较差，则必须施以较高频率的督导，以可以保证患者的训练频率和强度，使得呼吸训练得以维持。另外，在实施督导呼吸训练的过程中，还需加强心理疏导，多采用激励方法，增加患者坚持训练的信心，从而提高患者呼吸康复训练的依从性。从公共卫生管理的角度来讲，这有利于降低政府医疗卫生服务的开支，具有积极的社会意义，减少各级医疗服务机构的工作压力。对于慢性肺部疾病患者，及时给以呼吸康复治疗有利于改善呼吸功能、运动耐力和生活质量，是一种安全、有效、经济、易被患者接受的治疗方法。

[参考文献]

[1] Zanini A， Aiello M， Adamo D.Effects of pulmonary rehabilitation in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis： a retrospective analysis of clinical and functional predictors of efficacy[J].Respiration， 2015，89（6）：525-533.

[2] Puhan MA，Busching G，Schunemann JH，et a1. nterval versus continuoushigh-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease：a randomized controlled trial[J].Ann Intern Med，2006，145（11）：816-825.

[3] American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.Guidelines for pulmonary rehabilitation programs[M]/ /Zu-Wallack RZ，Crouch R. Human kinetics，3 rd ed. Champaign， IL： HumanKinetics，2004：4-10.

[4] Paul V，Evelyn M，Job P，et al.Management of stable COPD[J].Patient Education and Counseling，2004，20（52）： 225 -229.

[5] Nici L，Donner C，Wouters E，et al.ATS /ERS Pulmonary RehabilitationWriting Committee.American Thoracic Society /European RespiratorySociety statement on pulmonary rehabilitation[J].Am JRespir Crit Care Med，2006，21（173）： 1390-1413.

[6] Global strategy for the diagnosis，management and prevention of COPD： 2007 update[J].Eur Respir J.updated，2007，8（5）：56.

[7] Paul V，Evelyn M， Job P， et al.Management of stable COPD[J].PatientEducation and Counseling，2004，5（2）： 225-229.

[8] Hodgkin JE，Celli BR，Connors GL.Pulmonary Rehabilitation：Guidelines to Success[M].4th ed.Mosby，2009：180-208.

[9] Saey D，Maltais F. Role of peripheral muscle function in rehabilitation[M]/ /Donner CF，Ambrosino N，Goldstein RS （ eds） .Pulmonaryrehabilitation.London： Arnold Pub，2005： 80-90.

[10] 蔡爱宁，孙胜波，秦春新，等.康复治疗对慢性阻塞性肺病患者通气储备功能的影响[J].滨州医学院学报，2014，36（4）：307-308.

[11] 董明.呼吸操对老年慢性阻塞性肺疾病患者腹部手术围手术期护理质量的影响[J].临床合理用药杂志，2014（32）：146-147.

[12]Houchen-Wolloff L，Sandland CJ， Harrison SL.Ventilatory requirements of quadriceps resistance training in people with COPD and healthycontrols[J].Int J Chron Obstruct Pulmon，2014，5（9）：589.

[13] 连奕娟.对COPD进行呼吸功能锻炼的效果分析[J].中国中医药咨讯，2012，4（3）：133-134.

[14] Walters JA， Cameron-Tucker H， Courtney-Pratt H.Supporting health behaviour change in chronic obstructive pulmonary disease with telephone health-mentoring： insights from a qualitative study[J].BMC Fam Pract，2012，6（13）：13，55.

[15] 沈鸿，王震宇，徐平.COPD稳定期病人无创通气在肺康复治疗临床研究[J].中外健康文摘，2014，10（21）：148-149.

[16] 王大江.呼吸训练对缓解期慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].中国当代医药，2014，21（4）：36-38.

（收稿日期：2015-05-29）