曹晓岚教授基于异病同治理论治疗郁证及头风经验拮菁

徐向青

山东中医药大学附属医院脑病科，山东济南250014

曹晓岚教授系山东省知名中医药专家，第五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医、中西医结合医、教、研工作30余年，积累了丰富的临床经验。在异病同治理论指导下，采用调肝法治疗郁证及头风，临床疗效显著，现将其治疗经验介绍如下。

1 郁证的病机特点

抑郁症是以显著而持久的心境低落为主症的情感障碍性疾病，其症状复杂多样，发病率逐年上升。该病属中医学“郁证”范畴，郁证之说源于《内经》，《素问·六元正纪大论》中阐述了五气太过不及可致郁，同时论述了其治疗原则：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，火郁折之”。也有较多情志致郁的描述，如《灵枢·本神》曰“忧愁者，气闭塞而不行”。《素问·本病论》“人忧愁思虑即伤心”；《灵枢·癫狂》“喜忘，苦怒，善恐者，得之忧饥”；《素问·通评虚实论》“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。张仲景继承《内经》的理论基础并结合临床实践，创立了治郁诸法，其中，小柴胡汤为郁证从肝论治的典范：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，......，小柴胡汤主之”。另外，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中论述“妇人脏燥喜悲伤欲哭，如有神灵所作数欠身，甘麦大枣汤主之”。《诸病源候论》中述“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。元·朱丹溪将郁证列为专篇论述，提出了“气、血、火、食、湿、痰”六郁之说，并创立了“六郁汤”、“越鞠丸”等治疗方剂，至今仍广泛应用于临床。《临证指南医案·卷六·郁》提出“因情志不遂，则郁而成病矣”。曹晓岚教授在总结古代医家经典理论的基础上，总结出郁证多由七情所伤，情志不遂，致肝之疏泄失职，肝气郁结，郁而化火所致。情志失调是郁证的主要致病因素，肝气郁结、气郁伤神为其主要病机改变，其病位在肝，涉及心神，因而肝郁伤神是抑郁症的发病关键。临床治疗应以肝郁为核心，故治疗当从肝论冶。肝主疏泄，性喜条达，若谋虑不遂，郁怒不解等情志过极，使肝失条达，疏泄失司而致肝气郁结，肝郁最易化火，因此治疗在疏肝解郁的同时，应配合清心安神之法，以清心肝之火，宁心安神。

2 头风的病机特点

紧张型头痛是一种反复发作的头痛，是临床最常见且难治的慢性头痛类型。既往中医治疗头痛以辨证论治为原则，以调整脏腑功能失调为基点，认为该病主要是在感受外邪、情志内伤、饮食劳倦、久病致瘀、头部外伤的基础上造成的肝、脾、心、肾等脏腑功能失调，邪袭脑络，风阳内动，痰浊阻滞，瘀血阻络所致[1-2]。曹晓岚教授在诊治头痛的工作中，结合人群生活、个体的差异、工作环境变化，在临床实践中重新审视了头痛的病因病机。发现紧张型头痛是以肝失疏泄为发病基础的，在伴随头痛等躯体症状的同时，也存在心理、认知和情绪等的紊乱。紧张型头痛的患者所表现出来的认知功能下降（注意力不集中、记忆力下降、思维缓慢），情感方面的障碍（烦躁、易怒），工作的积极性及效率下降，社交功能减退，以上各种状态都是不正常的心理状态，这种紊乱状态不仅是头痛患者表现出来的一种症状，也是加重头痛的原因所在，如此循环往复，导致了头痛的持续存在。目前西医研究表明紧张性头痛的发病与抑郁、焦虑等精神心理因素密切相关[3]。国内一项研究观察了95例紧张性头痛患者，55.8%伴发焦虑或抑郁[4]。同对照组相比，紧张性头痛患者经历了较多的负性生活事件，伴有情绪紊乱的人数要高于正常对照组，主要表现为焦虑和抑郁状态[5-6]。长久的抑郁状态可以诱发头痛，而久治不愈的头痛同样容易激发患者的抑郁情绪[7]。已有研究资料显示抗焦虑、抗抑郁药治疗紧张型有效，尤其对于伴有焦虑、抑郁的患者疗效更佳[8-10]。紧张型头痛属中医“头风”范畴，其发病多与情志刺激，肝失疏泄有密切关系[11]。肝为风脏，主疏泄，调节情志，疏畅气血，与胆互为表里，且胆经行于头之巅，布于头之侧，故本病与肝胆二经关系密切。《素问·脏气法时论》：“肝病者，气逆则头痛。”《素问·刺热论》：“肝热病者，其逆则头痛员员，脉引冲头也”。中医学认为肝为“将军之官，喜条达而恶抑郁”，长期情志不遂，致肝失疏泄，肝为风木之脏，主动，“气有余便是火”，气逆于上或日久郁而化火，引动肝风，风火相煽，上扰清窍，发为本病。曹晓岚教授认为治疗紧张型头痛不应只重视患者的躯体因素，而应同时重视情志调节[12]。提出本病基本病机是情志不遂，肝郁气滞，肝郁化火，引动肝风，风火上扰清窍，提出“疏肝解郁，息风止痛”的治疗原则。

3 异病同治的临床应用

异病同治是指不同的疾病，若其发病的病机相同，可用同一种方法治疗，是辨病与辨证相结合的治疗原则，体现了中医辨证论治的精神[13]。异病可以同治是因为不同疾病在其发展过程中出现了病位相同、病因同源、或病机吻合时，便可采用相同的治则治法。证即证候，是疾病发生和发展过程中某一阶段本质的反映，它以一组相关的症状和体征，不同程度地揭示了病因、病机、病位、病性。无论是外感热病，还是内伤杂证，不同的疾病，只要在疾病过程中见到同样证侯时，均可应用同一治法治疗，异病同治体现出了中医辨证论治的高度原则性和灵活性，一直作为最基本的治则指导着临床工作，在中医基础理论中占有重要的地位，若能正确理解和运用，对提高临床疗效具有重要价值。

郁证和头风发病的病机相似，皆以情志不遂，肝郁气滞为基础，基于异病同治的原则，可用同一种方法治疗，曹晓岚教授自拟解郁饮治疗郁证和头风，临床取得较好的疗效。解郁饮由柴胡、枳实、陈皮、青皮、郁金、香附、栀子、淡豆豉等组成。方中柴胡苦平，入肝胆经，疏肝解郁，升发阳气，透邪外出，使肝气得以条达，并引药入肝经，《神农本草经》云：“柴胡主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。枳实破气消积，其与柴胡为伍，取四逆散疏肝理脾之义，一升一降，加强其舒畅气机之功，二者共为君药。栀子清泻三焦火邪，淡豆豉除烦宣郁，二者合为栀子豉汤，清宣心胸郁热，使郁邪得解；青皮和陈皮一主肝脾，一主脾肺，陈皮味辛，其气温平，理气健脾，燥湿化痰，青皮辛苦温，疏肝理气，消积止痛。二药伍用，疏肝和胃健脾、理气止痛快膈，四药共为臣。香附理气解郁，活血调经，为调逆气，行瘀血之要药。郁金长于行气解郁，具清心、利胆之功效。辛能散，苦能降，郁金善降逆气。《神农本草经疏》记载：“其性轻扬，能开郁滞，故为调逆气，行瘀血之要药。”二者既可增君药柴胡、枳实疏肝解郁之功，亦能助臣药栀子、豆豉清热除烦之效，为臣亦为佐药。郁证者多见失眠、思虑、急躁等症状，在此基础上可加炒枣仁、合欢皮、珍珠母等，三药皆入心、肝二经，其中炒枣仁养血宁心以安神；合欢皮疏肝解郁以安神；珍珠母泻肝火、潜肝阳以安神。全剂配合，共收疏肝解郁、清心安神之效，使全身气机疏通条达，血行通畅，心神得养，神有所藏，魂有所舍，精神振奋。头风者多见肝郁化火生风，故可加龙胆草清泻肝经实火，珍珠母平肝息风镇痛；因祛风之品气轻味薄，升散宣达，有引药上行，疏导气机之功，善入肝经，故加以白芷、细辛疏风止痛；当归、川芎养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意。诸药合用，共奏疏肝解郁，息风止痛之功。曹晓岚教授在异病同治原则指导下，多年来应用解郁饮加减治疗郁证和头风，临床疗效显著，值得借鉴应用。

4 病案举例

患者林某，女，25岁，山东淄博人，于2013年6月3日初诊。主诉：头痛2年余，加重1个月。现病史：患者自诉2年前，因考研情绪紧张诱发头痛，以双颞侧疼痛伴紧缩感为主，无恶心呕吐，劳累及紧张时加重，伴心烦易怒，纳可，眠差，二便调。舌质红苔薄黄，脉弦紧。既往史：平素体健。中医诊断：头风（肝气郁结、气郁化火）西医诊断：紧张型头痛。治宜疏肝理气解郁、熄风止痛，方选解郁饮加减。方药组成：柴胡12g、枳实15g、陈皮 12g、青皮 12g、栀子 9g、郁金 15g、香附 15g、炒酸枣仁 30g、珍珠母 30g，龙胆草9g，川芎 12g、白芷12g、细辛3g，14剂，水煎服。二诊：患者头痛较前有明显改善，心烦减轻。上方加石决明30g，14剂，水煎服。三诊：患者诸症消失，告知其停服中药，调畅情志即可。

患者丁某，女，42岁，山东济南人，于2013年5月10日初诊。主诉：情绪低落1年余。现病史：患者自诉1年前，因工作压力大导致情绪低落，注意力不集中，缺乏兴趣，伴头痛，紧张时加重，自服逍遥丸无明显效果。之后症状逐渐加重，遂来我院就诊。现症见：情绪低落，注意力不集中，记忆力下降，对生活缺乏兴趣，情绪波动较大，伴头痛，双颞侧紧束感，心烦，喜哭易怒，纳差，眠差，入睡困难，多梦易醒，大便干，小便调。舌质红苔薄黄，脉弦紧。既往史：平素体健。中医诊断：郁证（肝气郁结、气郁化火）西医诊断：抑郁症治宜疏肝理气解郁、清心泻火安神，方选解郁饮加减。方药组成：柴胡12g、枳实 15g、陈皮 12g、青皮 12g、栀子 9g、淡豆豉15g、郁金 15g、香附 15g、炒酸枣仁 30g、白芷 12g，14剂，水煎服。二诊：患者头痛较前有明显改善，仍缺乏兴趣，注意力难集中，记忆力改善不明显，纳眠一般。上方加川芎12g、夏枯草30g，14剂，水煎服。三诊：患者情绪较前有明显改善，心烦减轻，可集中精力做事，头痛基本缓解，纳差，眠安，二便调。上方加焦三仙各6g，去栀子、细辛，改郁金6g，14剂，水煎服。四诊：诸症基本消失，巩固服药两周，随访1年未有复发。

[1]韦启志.紧张性头痛中医药诊疗近况[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（4）：246-248.

[2]黄粤，丁元庆，王志程.中医药治疗紧张性头痛的近况与用药规律分析[J].四川中医，2006，24（4）：37-38.

[3]Miangolarra Page JC.Interaction between anxiety，depression，quality of life and clinical parameters in chronic tension-type headache[J].Eur J Pain，2008，12（7）：886-894.

[4]郭那那，吴川杰，连亚军，等.101例偏头痛和95例紧张型头痛患者伴发焦虑和/或抑郁临床分析[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（9）：529-531.

[5]贾海燕，韩宗峰，王德功，等，慢性紧张型头痛患者的心理与药物联合治疗模式[J].中国临床康复，2004，8（32）：7088-7099.

[6]Mueller L.Tension-type，the forgotten headache：how to recongnize this common but undertreated condition[J].Postgrad Med，2002，111（4）：25-50.

[7]徐向青，亓超.紧张型头痛与中医心理紊乱状态的相关性研究 [J].中国医药导报，2013，10（29）：98-100.

[8]王正军，吕明，刘光健.黛力新辅助治疗伴有抑郁和（或）焦虑状态慢性紧张型头痛30例[J].医药导报，2008，27（2）：196-198.

[9]王路，彭淼，池丹妮，等.紧张型头痛的心身机制[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（5）：56-61.

[10]桑雄.帕罗西汀联合地西泮在神经内科门诊防治紧张型头痛临床观察[J].吉林医学，2012，33（24）：5223.

[11]刘明照，刘静生，庞国明，等 .刘学勤教授从肝论治头痛经验总结 [J].中医学报，2012，27（7）：815-816.

[12]徐向青，齐向华.紧张型头痛伴中医心理紊乱状态辨证思路探讨[J].环球中医药，2014，5（6）：451-452.

[13]《中医大辞典》编辑委员会.简明中医辞典（修订本） [M].北京：人民卫生出版社，1979：318，384.