阿米替林治疗脑卒中后中枢痛的疗效和耐受性分析

陈小燕　黄湘霞　许俏容

[摘要] 目的 观察阿米替林治疗脑卒中后中枢痛的效果和不良反应，分析其耐受性。 方法 入组90例2014年1月～2015年1月在我院治疗的脑卒中患者，所有患者疼痛持续时间均超过3个月，随机分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。观察组患者给予阿米替林25mg （2次/d），对照组患者给予复合维生素B片3片（3次/d），疗程4周。所有患者治疗前和治疗后3d、1周、2周、4周分别进行视觉模拟评分（VAS）和疼痛缓解度（PAR）测定，比较两组患者治疗前后VAS评分、疼痛缓解总有效率和不良反应耐受情况。 结果 两组患者治疗后第4周VAS评分均较治疗前显著降低（P均<0.05）；观察组患者治疗后1周、2周、4周VAS评分较对照组显著降低（P<0.05）；观察组患者第4周疼痛总缓解率为84.4%，显著高于对照组第4周疼痛总缓解率35.6%（P<0.05）；观察组不良反应主要为头晕、口干和视物模糊，对症治疗后，不良症状均可快速缓解。 结论 阿米替林治疗脑卒中后中枢痛疗效显著，耐受性良好。

[关键词] 阿米替林；脑卒中后中枢痛；疗效；耐受性

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-91-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect and adverse reactions of amitriptyline in the treatment of central pain after stroke and analyze the tolerability of amitriptyline. Methods 90 patients with central pain after stroke who were admitted to our hospital from January 2014 to January 2015 were selected in this study. The duration of pain of all patients was more than 3 months. These patients were randomly divided into the observation group and the control group with 45 in each. Patients in the observation group were treated with amitriptyline 25 mg for twice a day while patients in the control group were treated with 3 pieces of compound vitamins B tablets for three times a day. The course of treatment was 4 weeks. All patients were received detection of visual analogue scale （VAS） and the pain relief rate （PAR） 3 days， 1， 2， 4 weeks before and after treatment respectively. The VAS score， total effective rate of pain relief and the tolerability of adverse reactions before and after treatment between the two groups were compared. Results VAS scores at the fourth week after treatment of two groups were both significantly lower than that before treatment （P<0.05）. The VAS score at the first， second and fourth week after treatment of the observation group were significantly decreases than that of the control group （P<0.05）. Total pain relief rate at fourth week of patients the observation group was 84.4%， significantly higher than that of the control group 35.6% （P<0.05）. The adverse reactions of the observation group mainly included dizziness， thirst， blurred vision， which could be quickly relieved after symptomatic treatment. Conclusion Amitriptyline in treatment of central pain after stroke has a significant curative effect and better tolerability.

[Key words] Amitriptyline； Central pain after stroke； Curative effect； Tolerability

患者卒中后可出现脑卒中后中枢性疼痛（central post-stroke pain，CPSP），如肌肉骨骼痛、肩痛、痛性痉挛、头痛及脑卒中后中枢性疼痛[1]。CPSP指与缺血性脑梗死灶或出血灶相关的偏侧躯体疼痛或感觉异常，是一种发生于卒中后的慢性中枢性神经病理性疼痛综合征[2]。国外一项研究显示，CPSP的发病率为8%～48%。该病的发生机制目前尚不明确，但因不论给予正常或异常温度或刺激，CPSP患者对其均有不正常反应，表现出反应过度或反应迟钝[3]。抗抑郁药三环类抗抑郁药对于控制CPSP效果较好。目前，该类药物是治疗神经病理性疼痛的一线用药。研究显示，阿米替林可减轻CPSP患者的疼痛程度[4]。本研究通过观察阿米替林治疗脑卒中后中枢痛的效果和不良反应耐受情况，分析其疗效和耐受性。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入2014年1月～2015年1月入院就诊治疗的90例脑卒中患者，符合中华医学会《临床诊疗指南-疼痛学分册》（2007年修订版）中“中枢性疼痛”诊断标准[5]；所有患者均为入院治疗脑卒中，进行CT或MRI检查明确脑卒中病史，脑梗死（62例）、脑出血（28例），脑部受损部位分别为丘脑（55例）、延髓（22例）、内囊（7例）、皮质等（6例）；病灶对侧的深或浅表性的疼痛，可为撕裂性、难以忍受、烧灼性、酸胀性、缩性、呈发作性，并伴有情绪及性格改变；神经系统检查温度觉、触觉检查有异常改变。所有患者进行治疗前后疼痛数字评分（numeric rating scale，NRS）测评，所有患者NRS>3分且疼痛持续时间均在3个月以上。采用匹兹堡睡眠质量指数量表[6]（PSQI）评定患者的睡眠质量，同时对患者的情绪变化进行评定。排除重要脏器异常、脊髓损伤或周围神经病理性疼痛、躯体疾病导致的疼痛、药物治疗出现严重不良反应的患者。根据治疗方法不同将90例患者分为两组，观察组（n=45）和对照组（n=45），观察组患者男25例，女20例，年龄45～79岁，平均（67.1±8.3）岁，VAS评分（8.03±0.67）分，脑部受损部位分别为丘脑（28例）、延髓（11例）、内囊（3例）、皮质等（3例）；36例（80%）患者伴有睡眠障碍，平均PSQI积分为（10.73±1.36）分，5例（11.1%）患者情绪不稳，主要表现为情绪极容易高涨，紧张，或者出现与事件和环境不相称的情绪变化。对照组患者男24例，女21例，年龄51～81岁，平均（67.6±8.5）岁，VAS评分（8.06±0.71）分，脑部受损部位分别为丘脑（27例）、延髓（11例）、内囊（4例）、皮质等（3例）；35例（77.8%）患者伴有睡眠障碍，平均PSQI积分为（10.64±1.32）分，5例（11.1%）患者情绪不稳，主要表现为情绪极容易高涨，紧张。两组患者在性别、年龄、治疗前NRS评分、症状等比较均差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者在常规脑卒中二级预防基础上给予缓解疼痛药物治疗。观察组患者给予阿米替林（常州四药制药有限公司，H32023764）25mg，2次/d；对照组患者给予复合维生素B片（天津力生制药股份有限公司，H12020221）3片，3次/d。两组患者连续服药8周，分别于治疗后3d、1周、2周、4周对NRS评分和疼痛缓解度进行测定。比较两组患者总疼痛缓解率，观察两组患者对不良反应的耐受情况。

1.3 评定标准

视觉模拟评分法[7]（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的评估，方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛；让患者自行选定0 ～ 10分代表的疼痛程度，其中轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

疼痛缓解疗效评价标准[8]：采用疼痛缓解度（pain relier，PAR）对两组进行疗效评价，共有4个缓解度标准，疼痛完全缓解即消失为4度；疼痛明显缓解，比用药前的基线值减轻了大约3/4以上为3度；疼痛比用药前的基线值减轻了大约1/2为中度缓解为2度；疼痛比用药前的基线值减轻了大约1/4轻微缓解为1度；疼痛未缓解为0度。疼痛缓解总有效率=（明显缓解+中度缓解+完全缓解）病例数/本组总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS15.0统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析，LSD-t检验；计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗后第4周VAS评分均较治疗前显著降低（P均<0.05）；观察组患者阿米替林治疗后1周、2周、4周VAS评分较对照组显著降低（P<0.05）。详见表1。

2.2 两组患者总疼痛缓解率比较

两组患者治疗后疗效比较结果可见观察组患者第4周疼痛总缓解率为84.4%，显著高于对照组第8周疼痛总缓解率35.6%（P<0.05），提示阿米替林治疗缓解卒中后中枢性疼痛具有显著疗效。详见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况分析

观察组不良反应主要为头晕、口感和视物模糊，不良反应发生率较对照组显著增高（x2=12.76，P<0.05），经对症治疗后，不良症状均可快速缓解，患者耐受性良好。详见表3。

3 讨论

全球每年约有1000多万新发卒中患者，其中约有570万人死亡，其他500万人遗留残疾[9]。脑卒中后中枢性痛（CPSP）是指脑卒中后与病灶有关的、在瘫痪躯体的一部分，持续或间断的及同时伴有感觉异常为特点的疼痛，属于神经病理性疼痛的范畴。目前卒中后疼痛并未得到足够的重视，不少患者长期处于疼痛状态，极大地影响了患者整体功能的康复，导致患者出现情绪障碍，严重降低患者的生存质量[10]。丘脑痛是最具代表性和最典型的中枢痛，脑卒中后中枢性疼痛的发生率<5%，其中50%为丘脑卒中，其余50%为其他部位的脑卒中[9]。中枢性疼痛的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现，如深浅感觉障碍、运动功能障碍、反射异常等，而患者的疼痛症状较为突出，在病程中的某个阶段往往成为主诉，并成为制约患者功能的重要问题[11]。

流行病学调查研究表明卒中患者存在睡眠障碍，卒中后4个月其发生率为8%，另一项研究显示卒中后3～12个月发生率为24%～32%；卒中患者中普遍存在焦虑症状，18%的患者在卒中后5年出现焦虑症，持续性焦虑患者的比例为38%～76%[12]。卒中后中枢性疼痛在程度上多为中度至重度，甚至难以忍受，伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问题。随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏，更加重睡眠障碍与焦虑情绪。不少脑卒中患者存在疼痛，并不同程度存在睡眠、情绪障碍，长期处于疼痛状态可影响患者整体功能的康复，严重降低患者的生存质量，从而使患者的医疗费用、其家人的负担[11]。endprint

研究发现部分中枢性疼痛具有可逆性，有些脑卒中后或脊髓炎所致的中枢痛经一般对症治疗后可缓解。而传统的止痛药物对CPSP疗效不佳。研究表明中枢神经系统内胶质细胞激活在神经性疼痛的发病过程中起重要作用，阿米替林为三环类抗抑郁药物，通过抑制星形胶质细胞的激活，阻断胶质细胞与神经元之间的恶性循环，起到镇痛效果[10]。阿米替林价格便宜，可以每天一次给药，但应注意其可能出现抗胆碱能副作用，如口干、视物模糊、排尿困难、便秘、嗜睡、震颤、眩晕、体位性低血压等，且在大剂量（大于100mg/d）使用时有增加心源性死亡的风险，因此，需注意用药剂量，并且在开始治疗前监测心电图并筛查、排除有缺血性心脏病或其他心脏疾病的患者[13]。

本研究通过观察阿米替林治疗脑卒中后中枢痛的效果和不良反应耐受情况，结果显示阿米替林治疗患者4周后VAS评分较治疗前和对照组显著降低，疼痛总缓解率高达84.4%，提示阿米替林治疗脑卒中后中枢痛疗效显著；主要不良反应主要为头晕、口感和视物模糊，因本研究中阿米替林剂量25mg（2次/d），不良反应对症治疗后，不良症状均可快速缓解，患者耐受性良好。阿米替林价格便宜，临床应用广泛，疼痛缓解疗效显著，患者耐受性良好，可以在临床进一步推广应用。

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（收稿日期：2015-05-30）endprint