经胸超声心动图术中监测经皮腔内室间隔心肌消融术治疗肥厚性梗阻型心肌病

吴洋 马小静 何亚峰 余正春 袁媛 吴春霞

经胸超声心动图术中监测经皮腔内室间隔心肌消融术治疗肥厚性梗阻型心肌病

吴洋 马小静 何亚峰 余正春 袁媛 吴春霞

作者单位：430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院超声科

目的 探讨经胸超声心动图术中监测对经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）治疗有症状的肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）的临床应用价值。方法 2011年1月至2015年1月在经胸超声心动图监测下对39例HOCM患者行心肌造影（MCE），超声定位及矫正与肥厚梗阻靶区域相匹配的拟消融靶血管，测量心脏PTSMA术前及术后各参数值，并进行比较。结果 2例（5%）HOCM患者未找到匹配的间隔支血管，37例（95%）找到与梗阻区域相匹配的靶血管支并成功行PTSMA。舒张期室间隔厚度术前（2.12±0.32）mm，术后（2.05±0.31）mm；收缩期左室流出道内径术前（1.19±0.39）mm，术后（1.41±0.38）mm；超声测量左室流出道压力阶差术前（70.01±40.30）mm Hg，术后（29.00±16.99）mm Hg；差异均有统计学意义（P＜0.01）。LVOTPG 超声及导管测量术前及术后均有较好相关性，术前r=0.505，术后r=0.501，P＜0.01。37例患者术前均伴不同程度的SAM运动，术后SAM运动均消失。二尖瓣反流程度术前与术后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。术后未发现室间隔穿孔、心包填塞、室间隔及左室壁节段性运动异常等并发症。结论 经胸超声心动图的术中监测对经皮腔内室间隔心肌消融术靶血管的选择具有重大作用，并可实时动态观察消融术中心脏各参数变化，使患者既能获得治疗上的最大收益又能降低医疗风险，具有重要的临床价值。

经胸超声心动图； 经皮腔内室间隔心肌消融术； 肥厚性梗阻型心肌病； 术中监测；压力阶差

肥厚性梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是原发性心肌病的一种，特点为室间隔不均匀不对称性肥厚致左室流出道梗阻，左室流出道压差增大。该病猝死率高。部分HOCM患者药物治疗效果不佳，需非药物治疗进行干预[1]。非药物治疗方法包括外科手术切除部分肥厚的室间隔肌和经皮腔内室间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardialablation，PTSMA）。PTSMA是一种介入治疗手段，1995年由Sigwart[2]首先报道。由于该治疗方式在缓解梗阻症状和降低左室流出道压力阶差（LVOTPG）效果上与外科手术相比无明显差异[3]，且手术创伤小，操作相对简单，现已在临床广泛应用。我院2011年1月至2015年1月，在超声心动图全程监测下行PTSMA治疗HOCM 39例[4]，现对超声监测过程中的心脏各参数及消融的冠脉支情况进行总结，以提高对该类疾病的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年1月至2015年1月39例HOCM患者均在经胸超声心动图监测下行PTSMA，其中男性19例、女性20例，年龄23～69（49.9±11.4）岁；合并高血压10例、糖尿病3例、冠心病1例、心房颤动3例、频发室性早搏2例、间歇性预激综合征1例、家族史阳性者10例（其中2例患者来自同一家族）。病例入选标准：临床症状出现胸闷、心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难。心脏超声测室间隔舒张期厚度≥15 mm，或室间隔与左室后壁比≥1.3，二尖瓣前叶收缩期出现SAM运动；导管测左心室流出道压力阶差静息≥50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）激发试验≥70 mm Hg。排除非梗阻性肥厚型心肌病、继发性心肌病、合并须进行外科手术的其他心脏疾病、完全性左束支传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞、右心衰竭患者。

1.2 仪器设备 PHILIPS心血管造影机，PHILIPS CX-50便携式超声诊断仪，探头S5-1，探头频率1.0～5.0 MHz。

1.3 PTSMA方法 手术开始前，经胸超声多切面扫查心脏，排除心内其他畸形，了解左、右室壁收缩运动情况及有无二、三尖瓣异常反流，并确定反流的程度与术后对照。重点探查梗阻部位（图1A），并按照2005 ASE指南[5]，于胸骨旁左室长轴切面及心尖五腔心切面测量舒张期室间隔基底段厚度（IVSd）、收缩期梗阻处左室流出道内径（LVOTd），核查二尖瓣前叶SAM运动情况，测量左室流出道狭窄处压力阶差（LVOTPG），记录测量数据并存图与术后作对照。等待介入穿刺，患者取平卧位，常规术野消毒，铺无菌布，先行冠状动脉造影[6]，了解消融相关的间隔支血管。所有病例消融前均行临时起搏保护。选右锁骨下静脉为穿刺点，沿锁骨下静脉鞘送入起搏电极至右室；选右侧股动脉为穿刺点，沿股动脉鞘送入指引导管至左冠状动脉开口，用左冠状动脉指引导管和置于左心室的猪尾导管持续监测左心室流出道压力阶差。用心室早搏刺激法进行激发试验，若为阴性，用2%异丙肾上腺素静脉滴注，测量心率增加30%以上时的LVOTPG，符合手术标准者在经胸超声心动图监测下行心肌声学造影 （myocardial contrast echocardio-graphy，MCE）[7]以选择及确定靶消融区域及与靶消融区域相匹配的间隔支血管。将覆盖钢丝球囊导管送至拟消融间隔支（septal branch，SB），充盈球囊后经导管中心腔向该SB注入心肌声学造影剂（声诺维1～2 ml），心脏超声探查该SB供血心肌回声是否明显增强，如果局部心肌回声增强，则进一部确认该区域心肌是否为致梗阻的犯罪心肌。犯罪心肌指与二尖瓣前叶形成的左室流出道最窄处增厚的室间隔心肌。若确为犯罪心肌，则将该区域心肌作为靶消融区域行PTSMA（经球囊中心腔连续缓慢匀速注入无水乙醇0．5～2.0 ml/次，注射无水乙醇全过程均在透视监测下进行）。如果向该SB注入造影剂后，犯罪心肌处未显影（可能在其他处如乳头肌显影或者直接漏入心腔，图1B），则需改变血管再次探查，力求找到最佳靶血管（图1C、1D）。如果该SB供血范围既有犯罪心肌，又有较多无关心肌，则将球囊送入该间隔支的分支血管再进行探查，直至找到最佳靶血管。如果向犯罪心肌供血的血管为2支以上的SB血管，则要将相关SB血管分别进行MCE定位并一一进行消融。术中若LVOTPG变化不满意，在无不良事件发生时（患者症状、心电图、血压良好）可适度增加乙醇注入量或在超声指导下寻找其他间隔支动脉。消融结束后，心脏超声胸骨旁左室长轴切面及心尖五腔心切面测量IVSd、LVOTd及LVOTPG，观察二尖瓣前叶SAM运动情况及室间隔、左室壁运动幅度变化情况，心包腔有无积液，以及室间隔消融部位有无穿孔。成功进行间隔消融的患者术后给予泼尼松60 mg/d，连用5 d，以减轻炎症反应和心肌水肿程度。

37例HOCM患者以靶血管急性闭塞同时LVOTPG下降≥50%[8]为消融成功标准，其超声心动图相关参数均取3次测值的平均值，以减小测量误差。

1.4 统计学方法 所用数据用SPSS 13.0软件进行统计学处理。分析HOCM患者的各计量资料符合正态分布者，以±s表示，采用配对 t检验、χ2检验及相关性分析。

2 结果

在超声监测下，2例（5%）HOCM患者未找到与肥厚梗阻的靶区域匹配的间隔支血管；37例（95%）HOCM患者均为室间隔基底段肥厚致左室流出道压力阶差增大，在超声指导下找到与基底段心肌相匹配的靶血管而成功行PTSMA。术后室间隔均未见穿孔，心包腔未见积液，室间隔及左室壁未见明显节段性运动异常。超声心动图监测发现，术前37例患者均伴随不同程度收缩期二尖瓣SAM运动，术后SAM运动均消失。术前二尖瓣反流轻度22例，轻-中度3例，中度6例，中-重度1例，轻微3例，2例未见反流；术后二尖瓣反流轻度23例，轻-中度2例，中度2例，中-重度2例，轻微3例，5例未见反流。二尖瓣反流程度术前与术后行χ2检验，结果示χ2=74.00，P=0.000，差异有统计学意义。PTSMA术前、术后超声心动图其他参数比较见表1，差异均有统计学意义。术前左心导管检查测定静息 LVOTPG 为（53.15±41.89）mm Hg，激发 LVOTPG为 （154.14±57.31）mm Hg； 术 后 导 管 测 静 息LVOTPG为（4.8±13.4）mm Hg，激发LVOTPG 为（20.47±16.66）mm Hg，术前及术后比较差异有统计学意义（P均＜0.01）。超声与导管测量LVOTPG相关性比较见表2，两种检查方式测压术前及术后结果均有较好的相关性（P均＜0.01）。37例HOCM患者中21例（57%）消融 1支血管（SB117例、SB24例），8例（22%）消融2支血管（SB1+SB24例、SB2+SB32例、SB1+SB32例；），5例（13%）消融 3支血管（SB1+SB2+SB3），3 例（8%）消融 4 支血管（SB1+SB2+SB3+SB4）。每例注入无水乙醇0.6～6.0 ml。

表1 行PTSMA术前与术后超声心动图参数比较（±s）

表1 行PTSMA术前与术后超声心动图参数比较（±s）

注：PTSMA：经皮腔内室间隔心肌消融术；IVSd：室间隔基底段厚度；LVOTd：左室流出道内径；LVOTPG：左室流出道压力阶差

时间 IVSd（mm） LVOTd（mm） LVOTPG（mm Hg）术前 2.12±0.32 1.19±0.39 70.01±40.30术后 2.05±0.31 1.41±0.38 29.00±16.99 t值 5.237 -4.435 7.186 P值0.000 0.000 0.000

表2 LVOTPG超声与导管测压相关性比较（±s）

表2 LVOTPG超声与导管测压相关性比较（±s）

注：LVOTPG：左室流出道压力阶差

方法超声 70.01±40.30 29.00±16.99导管 53.15±41.89 4.8±13.4相关系数r 0.505 0.501 P值 0.001 0.001 LVOTPG（mm Hg）术前 术后

图1 A：导致梗阻的室间隔基底段犯罪心肌部位（虚线区域）及二尖瓣SAM运动（箭头所指）。B：对选择的第一支拟靶血管行心肌造影发现造影剂直接进入左室心腔，在犯罪心肌部位未发现造影剂显影，说明该血管非犯罪心肌供血血管。C：换另外一支拟靶血管行心肌造影，发现犯罪心肌部位造影剂显影呈强回声（虚线区域）而其他区域未显影，说明成功找到与犯罪心肌匹配的供血血管。D：被化学消融的局部室壁（箭头所指）。

3 讨论

室间隔基底段肥厚及二尖瓣前叶SAM运动是导致肥厚型心肌病患者左室流出道梗阻的主要原因。PTSMA治疗HOCM是通过导管注入无水乙醇以闭塞适当的靶冠脉间隔支，人为地使肥厚的室间隔基底段局部心肌坏死、变薄，增宽左室流出道，使收缩期二尖瓣前叶前向运动消失或减轻，以减轻左室流出道梗阻程度，改善患者的临床症状。

从技术层面来说，成功进行间隔化学消融的关键是正确辨别梗阻相关间隔支动脉。该间隔支动脉大多起源于左前降支，但由于存在高度解剖变异性，很多时候难以确定，故需要在超声心动图监测下行心肌造影以帮助确认或校正靶血管，避免误消融损伤正常心肌[9]。有学者[10]对行PTSMA治疗的162例HOCM患者随访3个月后发现，超声监测MCE组较非超声监测组LVOTPG下降更显著，前者的并发症发生率也显著低于后者。本研究中，2例患者在超声监测下没有发现与梗阻部位相匹配的靶血管，即放弃手术，说明超声心动图对PTSMA手术的指导有重要作用和意义，使患者在治疗效果上有更多获益。37例患者找到与梗阻部位相匹配的靶血管，成功地对靶血管对应的心肌进行了消融，术后即刻超声检查未发现心包填塞、消融部位间隔穿孔及室壁节段性运动异常等并发症。本研究中，大部分患者消融一支靶血管即刻LVOTPG下降就达到有效消融标准，其中2例患者前降支近段特别粗大，既向梗阻部位心肌供血又向无关心肌供血，在超声心肌造影指导下仅消融该SB的部分分支就可达到降低LVOTPG的效果。超声心动图术前与术后参数比较均发现有显著性差异，二尖瓣反流程度较术前减轻，舒张期室间隔厚度较术前减小，左室流出道较术前增宽，超声测定的左室流出道压力阶差较术前明显减小，此结果与导管术前及术后测压比较有较好相关性。说明超声心动图可正确且实时动态的全程监测PTSMA术中心脏各参数变化，帮助选定理想的冠脉间隔支，减小梗死面积，减少并发症的发生，为PTSMA手术达到最佳疗效提供重要信息。本研究过程中有几点体会：①术前于胸骨旁左室长轴切面及心尖五腔心切面找到最佳显示梗阻部位图像的超声探头放置位置，便于在心肌造影后迅速找到最佳显示切面。②术前或术后心尖五腔心测量左室流出道压力阶差时调整频谱多普勒取样线方向，尽量与血流方向平行，以取得最大瞬间压差，并且要避免二尖瓣反流对于左室流出道速度及压差的影响，以保证测量数据的客观准确性。③密切观察有无心包填塞，有无非靶消融部位心肌梗死或室间隔穿孔和室间隔及左室壁运动幅度变化情况。④对经胸超声图像不佳者可尝试于剑突下五腔心切面观察左室流出道梗阻部位。

总之，在超声心动图监测下的心肌造影可准确定位及矫正拟消融靶血管，避免消融损伤非梗阻相关心肌，减小心肌损伤范围，减少近期及远期并发症，使患者获得治疗上的最大收益，并可实时动态观察消融术中心脏各参数变化，及时发现并发症的发生，降低医疗风险，为PTSMA的成功保驾护航。

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Intro-procedural guidance of transthoracic echocardiography in percutaneous transluminal septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy

WU Yang，MA Xiao-jing，HE Ya-feng，et al.Department of Ultrasound，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

MA Xiao-jing，E-mail：1256760455@qq.com

Objective To evaluate the clinic value of intro-procedural guidance of transthoracic echocardiography（TTE）in percutaneous transluminal septal myocardial ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy.Methods Thirty nine HOCM patients were performed myocardial contrast guided by TTE from January 2011 to January 2015，persumed target vessel matched to obstruction area were positioned and corrected by TTE，measured the cardiac parameters before and after PTSMA，and compared the results.Results Good matched target vessel had not been found in two HOCM patients（5%），and had been found in thirty seven patients（95%），which had PTSMA therapy successfully.The thickness of septum before PTSMA measured by TTE was（2.12±0.32）mm，post was（2.05±0.31）mm，the left ventricular outflow tract dimension（LVOTd）before PTSMA was（1.19±0.39）mm，post was（1.41±0.38）mm.The left ventricular outflow tract pressure gradient（LVOTPG）before PTSMA measured by TTE was （70.01±40.30）mm Hg，post was （29.00±16.99）mm Hg，the difference were all statistically significant（P＜0.01）.LVOTPG measured by catheter and TTE had good correlation between beforeand post PTSMA（before r=0.505，post r=5.01，P＜0.01）.Thirty seven patients all had different degree SAM actions before PTSMA，and all had vanished post PTSMA.The severity of regurgitation of mitral valve before and post PTSMA had significantly statistical difference（P＜0.01）.Conclusion The guidance of TTE was very important in percutaneous transluminal septal myocardial ablation for the choice of correct target vessel，and observed the variation of the cardiac parameters in dynamic real time，also can benefit the treatment results of patient and reduce the medical risk.

Transthoracic echocardiography； Percutaneous transluminal septal myocardial ablation；Hypertrophic obstructive cardiomyopathy； Intro-procedural guidance； Pressure gradient

马小静，E-mail：1256760455@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．017

R542.2

A

1672-5301（2015）07-0640－04

2015-03-12）