右心室不同起搏位点对QRS波群间期的影响及其与心功能的关系研究

刘海 任勇

右心室不同起搏位点对QRS波群间期的影响及其与心功能的关系研究

刘海 任勇

作者单位：441021 湖北省襄阳市，襄阳市中心医院心血管内二科

目的 观察右心室不同起搏位点对QRS波群间期的影响，并分析其对心功能的影响。方法将我院2012年1月至2013年1月行间隔部起搏双腔起搏器植入的50例患者作为A组，从我院既往行心尖部起搏双腔起搏器植入术的患者中选择性别、年龄、病情等与之匹配的100例患者作为B组，采用1∶2配对研究，分析两种起搏位点对QRS波群的影响，并比较两组随访1年时的心排血量（CO）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）、左室舒张末内径（LVEDD）和BNP的变化。结果 A、B两组在年龄、性别、疾病构成、起搏器类型、基础QRS波宽度等方面无明显差别。术后A组的QRS波宽度明显比B组短［（150.93±20.71）ms比（182.22±18.00）ms，P＜0.05］；术前 A、B 两组的 CO、SV、EF、LVEDD 及 BNP 无明显差别，而随访 1年时 A 组的CO、SV、EF 明显高于 B 组［CO（3.63±0.09）L/min 比（3.13±0.07）L/min，SV（68.83±3.99）ml比（60.65±3.53）ml，EF（60.57±3.28）%比（53.50±3.79）%］，而 A组的 BNP 水平及 LVEDD 明显低于 B 组［BNP（56.13±18.36）pg/ml比（77.02±16.15）pg/ml，LVEDD（43.68±5.17）mm 比（46.13±3.07）mm］，差异具有统计学意义。结论 右心室间隔部起搏的QRS波时限明显低于心尖部起搏组，并且间隔部起搏可获得更好的血流动力学预后。

双腔起搏器； 间隔部起搏； 心尖部起搏； QRS波时限； 血流动力学

随着起搏器功能的不断开发，其适应证越来越广[1，2]，从最初的症状性心动过缓，到治疗恶性心律失常、心衰的心脏再同步化治疗等[3]。最初，起搏器的电极一般放置在右心室心尖部，因为此位置放置电极操作简单、脱位率低、设备要求低，因此在临床上广泛应用[4]。心尖部放置电极起搏属于非生理起搏，使心室除极和机械收缩发生异常，从而导致长期的血流动力学紊乱（心室收缩和舒张异常）和组织结构的改变[5]。理论上，起搏部位越接近希氏束处，起搏越接近生理性起搏，故利用近希氏束-蒲肯野系统（即右心室间隔部）起搏优于右心室心尖部起搏[6]。并且随着技术的进步，主动固定的螺旋电极及螺旋电极操作手柄的问世，使这种设想成为可能[7]。本研究通过对右心室心尖部和心室间隔部起搏的对比和两种起搏部位之间术后1年的血流动力学的对比，观察右心室不同部位起搏对心功能的影响，以寻找最佳起搏部位。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2012年1月至2013年1月行间隔部起搏双腔起搏器植入的50例患者的临床资料，其中男性30例、女性20例，平均年龄（55.34±7.95）岁；病种类型：病态窦房结综合征36例，Ⅲ度房室传导阻滞14例。从我院2010年1月至2013年1月行心尖部起搏双腔起搏器植入术的患者中选择性别、年龄、病情等与之匹配的100例患者，年龄、性别及病种类型的资料相匹配，其中男性 60例、女性 40例，平均年龄（55.64±7.33）岁；病种类型：病态窦房结综合征72例，Ⅲ度房室传导阻滞28例。

1.2 组别及匹配方式 将间隔部起搏双腔起搏器植入的50例患者作为A组，将行心尖部起搏双腔起搏器植入术的患者100例为B组，采用1∶2配对研究。

1.3 电极植入方法 所有患者均采用左锁骨下静脉穿刺途径。主动固定螺旋电极植入右室流出道室间隔，先将钢丝头端塑成U形，把螺旋电极送入右室流出道，撤出钢丝。再次对钢丝进行塑形，将其塑成Amplatz形状，送至电极头端，在后前位投照体位下逐渐回撤螺旋电极到达室间隔。在左前斜45°投照体位下确认电极头端垂直指向室间隔，在后前位或右前斜30°投照下观察电极位于室间隔中部。电极定位后旋出螺旋，测定起搏参数，满意后撤出钢丝，观察电极头端是否发生移位。调整张力，缝合固定电极。美敦力5076电极X线下可见其头端标记分开，圣犹达1688T电极则要仔细观察确认螺丝已旋出2圈以上。连接采用螺旋电极导线，起搏可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ、aVL导联主波向下。被动固定翼状电极，用常规方法植入右室心尖部。

1.4 比较方法及指标

1.4.1 两组基础资料比较 比较A、B两组在年龄、性别、疾病构成、起搏器类型、基础QRS波宽度等方面有无明显差别，分析两组的基础资料有无统计学差异。

1.4.2 两组术后QRS波宽度比较 比较A、B两组术后QRS波宽度，分析不同起搏部位对QRS波宽度的影响。

1.4.3 两组心脏彩超及BNP检验结果比较 对所有患者随访术后1年时的心脏彩超及心房脑钠肽（BNP）检验结果，比较两组的术前及术后1年时的心排血量（CO）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）、左室舒张末内径（LVEDD）和BNP水平，比较不同心室起搏部位对心脏结构和功能的影响。

1.4.4 QRS波宽度对心脏功能的影响 采用直线相关分析比较术后QRS波宽度与术后1年时EF及BNP的相关关系，分析QRS波宽度对心脏功能的影响。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用±s表示，采用配对资料的t检验进行分析，对计数资料的比较采用配对资料的卡方检验进行比较，QRS波宽度与心功能的关系采用直线相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础资料比较 两组患者在年龄、性别、疾病构成、起搏器类型、基础QRS波宽度等方面无明显差别，见表1。

2.2 两组患者术前、术后QRS波宽度比较 两组患者术前QRS波宽度比较未见统计学差异，但A组术后QRS波宽度明显低于B组（P＜0.01），见表2。

表2 两组 QRS 波宽度比较（s，ms）

表2 两组 QRS 波宽度比较（s，ms）

组别 例数 术前QRS宽度 术后QRS宽度 术前术后差值A 组 50 88.49±21.83 150.93±20.71 72.35±19.54 B 组 100 86.32±24.09 182.22±18.00 105.64±21.24配对t值 0.536 9.882 8.507 P值 0.592 ＜0.01 ＜0.01

2.3 两组患者心脏功能变化对比 比较两组随访1年时的 CO、SV、EF、LVEDD 和 BNP 的变化，A、B两组术前CO、SV、EF、LVEDD及BNP无明显差别（P＞0.05），而随访1年时A组的CO、SV、EF明显高于B组（P＜0.05），而A组的BNP水平及LVEDD明显低于B组（P＜0.01）。见表3。

2.4 术后QRS波宽度与术后1年时EF及BNP的相关关系 QRS波宽度与术后1年时的EF呈负相关，而与BNP呈正相关。见图1、2。

3 讨论

自20世纪60年代心室单腔起搏器在临床使用，经过数十年的发展，目前起搏器的常规起搏部位仍为右室心尖部。由于该部位电极导线固定容易而得到广泛应用，但严重的缺点是改变了正常的心室激动顺序。来源于动物与人群的基础研究表明，长期的心尖部起搏可以损害左心室收缩和舒张功能[8]，增加二尖瓣反流，改变心肌灌注，增加组织儿茶酚胺浓度并导致左心室心肌的组织学异常和心室重塑，最终导致心力衰竭。若想保持正常的心室舒缩功能，就必须维持正常的心室激动顺序。自从起搏器诞生以来，人们一直在探索接近于生理状态的起搏方式，从单腔起搏到双腔起搏，再到频率应答起搏，以期最大限度地改善患者的生活质量，降低病死率。起搏器房室间期搜索功能（AV search）、心室起搏管理功能和AAIsafeR功能解决了房室同步功能和按机体需要起搏。现有的资料表明，心房起搏在改善生活质量、降低心力衰竭等方面优于心室起搏[9]，然而对房室传导阻滞患者却无法使用 P波抑制型心房起搏器（AAI）进行治疗，因此迫切需要寻找其他起搏部位以替代现有的RVA起搏。

传统的RVA起搏时，心室激动从RVA向心底部和两心室侧壁扩散，左心室激动明显滞后于右心室，且心室收缩舒张与生理状态明显不一致，左、右心室间同步性受到损害，并发生二尖瓣反流，血流动力学损害明显。RVA起搏时QRS波增宽，说明心室激动时间延长，双心室活动不同步，QRS波越宽，双心室收缩的同步性越差[10]。在血流动力学方面则表现为LVEF、SV、CO的下降。

表1 两组患者基础资料比较（±s，例）

表1 两组患者基础资料比较（±s，例）

组别 例数 年龄（岁） 男/女疾病构成 起搏器类型病态窦房结综合征 Ⅲ度房室传导阻滞 Medtronic Sigma SD303 Biotronik Actrosd A 组 50 55.34±7.95 30/20 36 14 24 26 B 组 100 55.64±7.33 60/40 72 28 49 51 t/χ2值 1.254 0.000 0.000 0.125 P值 0.856 1.000 1.000 0.998

表3 两组患者心脏功能变化对比（±s）

表3 两组患者心脏功能变化对比（±s）

注：CO：心输出量；SV：每搏量；EF：射血分数；LVEDD：左心室舒张末期内径；BNP：心房尿钠肽

组别CO（L/min） SV（ml） EF（%） LVEDD（mm） BNP（pg/ml）术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年A 组 3.71±0.38 3.63±0.09 70.78±3.74 68.83±3.99 61.80±5.13 60.57±3.28 48.49±6.21 43.68±5.17 51.42±12.13 56.13±18.36 B 组 3.55±0.43 3.13±0.07 72.00±7.89 60.65±3.53 59.35±4.26 53.50±3.79 47.11±2.79 46.13±3.07 54.63±12.23 77.02±16.15 t值 1.210 2.301 1.020 4.524 0.976 4.846 1.107 3.745 0.867 9.756 P值 0.228 0.022 0.309 ＜0.01 0.330 ＜0.001 0.272 ＜0.01 0.387 ＜0.01

图1 术后QRS波宽度与EF值的相关性

图2 术后QRS波宽度与BNP的相关性

由于右室流出道间隔部肌小梁较少，电极固定有一定困难。由于近年来起搏电极技术的改进和提高，电极头多为翼状较易固定，当在右心室流出道标测困难时，可向周围稍移数毫米，QRS波形可出现明显变化，尽可能选择其QRS时限窄、起搏参数符合要求的部位，以利于心功能的改善[11-15]。

本研究中，A组的术后QRS波宽度明显比B组短［（150.93±20.71）ms比（182.22±18.00）ms，P＜0.05］；A、B 两组术前 CO、SV、EF、LVEDD及 BNP 无明显差别，而随访1年时A组的CO、SV、EF明显高于 B 组［CO（3.63±0.09）L/min 比（3.13±0.07）L/min，SV（68.83±3.99）ml 比（60.65±3.53）ml，EF（60.57±3.28）%比（53.50±3.79）%］，而 A 组的 BNP 水平及LVEDD明显低于 B 组［BNP（56.13±18.36）pg/ml比（77.02 ±16.15）pg/ml，LVEDD（43.68 ±5.17）mm 比（46.13±3.07）mm］。

综上所述，间隔部起搏的QRS波时限明显低于心尖部起搏组，并且间隔部起搏可获得更好的血流动力学预后。

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QRS time and cardiac function research with different right ventricular pacing sites

LIU Hai，REN Yong.Department of Cardiology 2 District，Hubei Central Hospital of Xiangyang Province，Xiangyang 441021，China

Objective To investigate the effects of different right ventricular pacing sites on the QRS time and to analyze its impact on cardiac function.Methods 50 Patients enrolled in our hospital（2012.1-2013.1）who undergo septum pacing with dual-chamber pacemaker implanted as group A.100 patients who underwent apical pacing with dual-chamber pacemaker implanted whose gender，age and condition matched as a group B.The impact of two pacing sites on the QRS time，and compared cardiac output（CO），stroke volume（SV），ejection fraction（EF），left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD）and changes in the BNP were compared after 1-year follow-up time.Results A，B show no significant difference in age，sex，disease constitute，pacemaker type，and the basis QRS width.After the surgery，QRS width was significantly shorter in group A than group B［（150.93±20.71）ms vs （182.22±18.00）ms，P＜0.05］.Preoperative CO，SV，EF，LVEDD and BNP had no significant difference between two groups，but after 1-year follow-up the CO，SV，EF in A group were significantly higher than in group B［CO（3.63±0.09）L/min vs（3.13±0.07）L/min，SV（68.83±3.99）ml vs（60.65±3.53）ml，EF（60.57±3.28）%vs （53.50±3.79）%］，while LVEDD and BNP levels were significantly lower than in group B［BNP（56.13±18.36）pg/ml vs（77.02±16.15）pg/ml，LVEDD（43.68±5.17）mm vs（46.13±3.07）mm］.Conclusion QRS wave duration in the septum pacing group are significantly lower than apical pacing and septum pacing lead for better hemodynamic prognosis.

Dual-chamber pacemaker； Septal pacing； Apical pacing； QRS wave duration；Hemodynamics

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．015

R541.7

A

1672-5301（2015）07-0632－04

2015-02-27）