糖尿病患者冠脉慢性闭塞性病变介入治疗与药物治疗的对比分析

李璞 郑心田 陈康寅 袁如玉 李广平

糖尿病患者冠脉慢性闭塞性病变介入治疗与药物治疗的对比分析

李璞 郑心田 陈康寅 袁如玉 李广平

目的 比较糖尿病患者冠状动脉慢性闭塞性病变（CTO）采用介入治疗与药物治疗的远期预后差异。方法 选择2008年1月至2011年7月在我院行冠脉造影术证实为CTO的糖尿病患者193例，根据造影后治疗方案分为PCI组和药物治疗组，随访记录2年时主要不良心脏事件（MACE）的发生率。将所有患者MACE事件发生率与危险因素之间进行Logistic回归分析，判断影响MACE事件的独立危险因素。结果随访 2年时，两组总病死率（6.8%比 1.4%，P=0.326）、靶病变血运重建（TLR）（9.1%比 4.8%，P=0.261）、靶血管血运重建（TVR）（11.4%比 13.3%，P=0.827），TVR-MACE 事件率（18.2%比 25.7%，P=0.228）比较未见统计学差异。Logistic回归分析显示，PCI（与药物治疗比）不是影响TVR-MACE事件（OR=1.344，95%CI 0.552～3.271，P=0.514）或总病死率（OR=0.597，95%CI 0.133～2.687，P=0.502）的独立危险因素。结论 药物保守治疗与PCI治疗冠脉慢性闭塞病变2年时MACE的发生率无明显差异。

冠状动脉慢性闭塞性病变；糖尿病；经皮冠状动脉介入治疗；药物治疗

ACC/AHA将冠状动脉慢性闭塞性病变（CTO）定义为冠脉造影血管狭窄达100%，且闭塞时间≥3个月的病变[1]。目前研究证实，CTO占全部冠脉造影阳性患者的15%～33%[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通CTO可以改善冠脉血流，缓解心绞痛症状，提高患者长期生存率[3,4]。但由于糖尿病患者血管病变多较复杂，且糖尿病是PCI术后发生不良心血管事件的独立危险因素[5-7]，因此对CTO临床合并糖尿病行PCI治疗的获益/风险比仍存在争议。本研究旨通过对比糖尿病患者CTO病变行PCI治疗与单纯强化药物治疗的远期预后，探讨糖尿病患者CTO病变的最佳治疗策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2008年1月至2011年7月经冠脉造影术证实为CTO病变的糖尿病患者193例，其中男性117例、女性76例，平均年龄（64.1±9.2）岁。糖尿病患者均符合2010年《中国2型糖尿病防治指南》[8]的诊断标准，并排除1型糖尿病、特殊类型心脏病（如风湿性心脏病、先天性心脏病）、合并严重疾病（如肝肾功能不全、心源性休克等）、不能耐受抗血小板药物和预期寿命<24个月者。根据加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重程度分级对患者进行分级：Ⅰ级，一般体力活动如走路或上楼时不会导致心绞痛；Ⅱ级，一般体力活动轻度受限；Ⅲ级，一般体力活动明显受限；Ⅳ级，无能力从事任何体力活动，在休息时也可能出现心绞痛症状。记录患者临床资料、造影结果及治疗策略。根据患者治疗方案分为PCI组和单纯药物治疗组。所有患者均于冠脉造影和（或）PCI术前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 所有患者常规按照Judlkin′s法进行冠脉造影术，记录病变血管数量。以冠状动脉左主干≥50%或前降支、回旋支、右冠状动脉中≥1支血管或主要分支狭窄程度≥70%作为记录病变血管的标准，其中至少1支冠状动脉主支血管（前降支、回旋支、右冠、中间支）为CTO病变。侧支循环采用Rentrop法进行评估：0级即病变远端无对比剂显影；1级为病变远端仅有轻微的对比剂显影；2级为病变远端可见长段血管显影，但显影较正常血管浅淡和缓慢；3级为病变远端全部血管均显影，且对比剂浓度与正常血管一致。将2～3级定义为侧支循环良好，0～1级定义为侧支循环不良。

1.2.2 药物治疗 药物治疗组105例，均接受强化保守药物治疗，按照2012年急性冠状动脉综合征ACC/AHA指南，给予阿司匹林75～100 mg/d长期服用，氯吡格雷75 mg/d服用至少1年，强化他汀类药物调脂、稳定斑块治疗；无禁忌的情况下，尽早给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、硝酸酯类及其他合并疾病的药物控制。

1.2.3 介入治疗 介入治疗组在强化药物治疗和充分术前准备基础上进行手术。成功PCI的标准为病变残余狭窄＜30%，前向血流达TIMI 3级。共纳入符合条件者88例，其中成功开通CTO血管植入支架 73例（83.0%），CTO 病变长度（31.5±3.7）mm；干预失败15例（17.0%）。术中发生冠脉夹层2例、冠脉穿孔1例。术中及住院期间无严重并发症（急性心肌梗死、恶性心律失常、需要紧急开胸的心包填塞等）发生。人均植入支架（1.74±0.2）枚。

1.2.4 随访 所有患者接受为期至少2年的临床随访，采用电话询问、门诊或住院随诊的方式记录2年时主要不良心脏事件（MACE）的发生率，包括总病死率、心源性病死率、再发心肌梗死（MI）率、靶病变重建（TLR）和靶血管重建（TVR）。TVR-MACE定义为心源性死亡+MI+TVR。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料采用±s表示，计数资料采用百分位数表示。计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。危险因素采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较 PCI组在年龄、PCI史、心绞痛严重程度方面与药物组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而在性别、吸烟、体质量指数（BMI）、合并高血压或高脂血症、空腹血糖等生化指标方面比较，未见统计学差异。见表1。

2.2 造影结果比较 PCI组病变血管支数及CTO血管支数均明显少于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。药物治疗组合并更加严重的多支病变，其中左主干、回旋支、右冠病变数量明显多于PCI组；而PCI组前降支及右冠的CTO病变明显多于药物治疗组，良好侧支循环（2级以上）率低于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 随访资料比较 随访2年时，两组在总病死率、心源性死亡率、再发心梗率、TVR、TLR、TVRMACE事件方面比较均未见统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者基本资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者基本资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：SBP：收缩压；BMI：体重指数；MI：心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CVA：脑血管病；PVD：外周血管疾病；Glu：血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；LVEF：左室射血分数

组别例数年龄（岁）男性吸烟史SBP（mm Hg）BMI（kg/m2）MI史PCI史CVA PCI组 88 62.7±9.3 58（65.9） 42（47.7） 142.1±20.3 25.5±3.7 16（18.2） 22（25.0） 8（9.1）药物组 105 65.3±8.9 59（56.2） 47（44.8） 135.5±25.7 25.7±4.1 10（9.5） 10（9.5） 11（10.5）P值 0.047 0.185 0.772 0.052 0.812 0.093 0.006 0.812组别 PVD 入院心梗 Glu（mmol/L） HbA1c（%） LVEF（%）CCS分级ⅠⅡⅢⅣPCI组 6（6.8） 4（4.5） 8.6±3.2 7.4±1.2 48.7±13.0 20（22.7） 31（35.2） 21（23.9） 16（18.2）药物组 12（11.4） 10（9.5） 8.6±3.3 7.3±1.5 47.1±14.4 62（59.0） 23（21.9） 9（8.6） 11（10.5）P值 0.326 0.266 0.996 0.659 0.433 0.000

表2 两组患者造影结果比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者造影结果比较［±s，例数及百分率（%）］

注：CTO：慢性冠脉完全闭塞；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：回旋支；RCA：右冠；RAMUS：中间支

组别 例数 病变血管数（支）侧支循环良好LM LAD LCX RCA RAMUS病变血管 CTO血管数（支）PCI组 88 1.6±0.7 3（3.4） 57（64.8） 30（34.1） 48（54.5） 1（1.1） 1.1±0.3 55（62.59）药物组 105 2.3±0.8 19（18.1） 72（68.6） 71（67.6） 88（83.8） 5（4.8） 1.2±0.4 85（81.0）P值 0.000 0.001 0.646 0.000 0.000 0.222 0.037 0.006侧支循环分级LAD LCX RCA RAMUS 0 1 2 3 PCI组 36（40.9） 20（22.7） 37（42.0） 0（0.0） 9（9.3） 27（27.8） 32（33.0） 29（29.9）药物组 25（23.8） 33（31.4） 62（59.0） 2（1.9） 10（8.3） 13（10.7） 54（44.6） 44（36.4）P值 0.013 0.198 0.021 0.501 0.011组别 CTO血管

表3 两组患者随访资料比较［例数及百分率（%）］

2.4 MACE相关因素的Logistic回归分析 以年龄、PCI史、病变血管支数、CTO血管支数、PCI治疗（与药物治疗比较）、侧支循环等为自变量，以是否发生死亡及MACE为因变量作回归分析。结果表明，年龄、左主干病变、CTO病变支数是总死亡率的独立危险因素（P＜0.05），前降支及右冠病变、病变血管支数、侧支循环建立是TVR-MACE的独立危险因素（P＜0.05），但治疗策略并非总死亡率或TVR-MACE事件发生的独立危险因素（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

目前对单纯CTO病变的治疗策略，国内外尚存在争议[9]。Joyal等[10]的一项荟萃分析表明，行PCI成功开通CTO血管，其6年病死率显著低于未开通组（14.3%比17.5%，OR=0.56），提示CTO病变行PCI治疗可带来远期临床获益。另外几项研究同样表明，PCI成功是影响CTO患者长期生存率的独立危险因素[11,12]。但2013年日本某项研究[13]显示，CTO成功组与失败组术后3年随访比较，心源性病死率差异有统计学意义（P=0.03），而总病死率未见统计学差异（P=0.18），在调整混杂因素后，PCI成功并非全因死亡（P=0.69）或心源性死亡（P=0.16）的风险预测。李红等[14]研究发现，开通CTO仅可以降低心绞痛的发作和CABG手术率，在长期生存率、病死率、MI、再次PCI方面无统计学差异（P＞0.05），与日本学者得到的结果基本一致[13]。值得注意的是，上述研究比较的是CTO病变行PCI成功组与失败组，单纯PCI治疗总体患者与药物治疗相比的研究鲜有报道。

表4 影响MACE事件及死亡率的Logistic回归分析

本研究中，PCI组患者平均年龄为（62.7±9.3）岁，显著低于药物治疗组的（65.3±8.9）岁（P＜0.05），PCI史则高于药物治疗组（P＜0.05），原因在于高龄患者往往合并较多临床危险因素且冠脉病变较复杂，使得行PCI的难度增加，同时发生围术期并发症的概率升高，因此年龄越大的患者越倾向于选择药物保守治疗。武刚等[15]研究发现，糖尿病的CTO病变支架内再狭窄率明显高于非糖尿病患者，间接导致再次血运重建率升高，从而解释了本研究中PCI组的PCI史高于药物治疗组的原因。本研究中，PCI组CCS心绞痛分级Ⅲ～Ⅳ级严重的心绞痛明显多于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01）。原因可能为心绞痛发作程度越重越频繁的患者，越倾向于选择PCI治疗。药物治疗组平均病变血管数高于 PCI组 （2.3±0.8 比 1.6±0.7，P＜0.01），平均 CTO 血管支数高于 PCI组（1.2±0.4比1.1±0.3，P＜0.05），且 2～3 级侧支循环的比例优于PCI组（P＜0.05）。造影结果说明，冠脉病变程度较重，同时侧支循环的建立程度较好，加上严重心绞痛的发生率较低，构成其选择药物保守治疗的决定因素。

郜俊清等[16]在对107例CTO患者PCI治疗和药物治疗的对比中发现，随访2年因心力衰竭或心绞痛住院率、心肌梗死率、病死率未见统计学差异。但该研究未对糖尿病患者的治疗情况进一步分析。本研究中，随访2年后两组总病死率、心源性病死率、心肌梗死率、TVR、TLR、TVR-MACE比较未见统计学差异（P＞0.05）。Logistic回归分析显示，PCI（与药物治疗比较）并不是影响TVR-MACE事件（P=0.514）或总死亡率（P=0.502）的独立危险因素。原因可能是由于两组人群基线水平差异的干扰，如年龄、血管病变程度、CTO病变程度、侧支循环等。当除去这些混杂因素干扰后，治疗因素对于远期预后影响作用被显著减弱，也就是说，治疗策略对于MACE发生及总死亡的影响作用不大，并非死亡及MACE的独立预测因子。因此，对于糖尿病患者的CTO病变，PCI治疗的远期效果与药物治疗相比，并无明显优势。

糖尿病患者CTO病变行PCI治疗后支架内再狭窄和行再次血运重建比例较高，从而使PCI治疗长期预后较差[15,17]。冠脉CTO病变以远的心肌灌注完全是靠侧支循环支持，由于糖尿病患者侧支循环不充分，更容易诱发心肌缺血及心绞痛。因此糖尿病患者CTO病变的治疗取决于患者心绞痛的症状，以及冠状动脉病变的严重程度[18]。Joyal等[10]对6项观察性研究进行了荟萃分析发现，成功进行PCI治疗的CTO病变患者，其6年随访的心绞痛再发率显著低于未成功进行PCI治疗的CTO病变患者。因此，对于CTO合并糖尿病患者，如果有频繁发作心绞痛的临床表现，应选择PCI治疗，对于改善心绞痛症状有作用。

随着介入治疗技术和器械的成熟，CTO患者行PCI治疗的成功率将得到提高，但目前CTO病变仍是冠脉介入治疗最大的难点和挑战[19,20]。对于CTO合并糖尿病的治疗策略，应该综合考虑患者的年龄、病变严重程度、心绞痛的严重程度及治疗中心的技术水平等因素，进行合理的个体化治疗[21]。本研究尚有不足之处，由于属于单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间相对较短，没有对更长期预后进一步探讨。因此有待于大规模随机临床试验进一步研究,以使该研究的结论更趋完善。

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Effect of PCI versus optimal medical treatment in diabetic patients with chronic total occlusion

LI Pu，ZHENG Xin-tian，CHEN Kang-yin，et al.Department of Cardiology，the Second Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China

ZHENG Xin-tian，E-mail：zxt001x@163.com

Objective To study the effect of percutaneous coronary intervention （PCI）and optimal medical treatment（OMT）in diabetic patients with chronic total occlusion（CTO）by comparing the long-term cardiovascular events.Methods A total of 193 diabetic patients with CTO who underwent PCI（n=88） or medical treatment alone（n=105）from Jan 2008 to Jul 2011 were enrolled into the present analysis.Various clinical outcomes at 2 years were compared between the two groups.Results Two-year clinical outcomes showed that PCI group had no significantly differences of mortality（6.8%vs 11.4%，P=0.326），target lesion revascularization（9.1%vs 4.8%，P=0.261），target vessel revascularization （11.4%vs 13.3%，P=0.827）and major adverse cardiac events（MACE）（18.2%vs 25.7%，P=0.228）as compared with medical treatment alone group.However，multivariable logistic analysis revealed that PCI（vs medical treatment）was not an independent risk factor for all cause death（OR=0.597，95%CI 0.133-2.687，P=0.502） or TVR-MACE（OR=1.344，95%CI 0.552-3.271，P=0.514）.Conclusion The current data failed to show significant advantages of recanalizing coronary CTO over medical treatment alone in diabetic patients，suggesting this time-consuming effort might be a thankless job in this subset of patients.

Chronic total occlusion；Diabetes；Percutaneous coronary intervention；Optimal medical treatment

300211 天津市，天津医科大学第二医院心内科

郑心田，E-mail：zxt001x@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．012

R541.4

A

1672-5301（2015）03-0236－05

2014-12-30）